無骨髓浸潤淋巴瘤患者PET/CT顯像中骨髓18F-FDG均勻性攝取增高的影響因素

嚴(yán)娟娟，肖歡，孫雯，黃瑩

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海口 570102

淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的一種常見的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，具有異質(zhì)性、侵襲性、病理分型復(fù)雜等特點(diǎn)，發(fā)病率逐年增高，臨床根據(jù)病理類型分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類[1]。臨床常使用18F-FDG PET/CT顯像對淋巴瘤進(jìn)行分期，能準(zhǔn)確檢測全身淋巴瘤受累情況，包括骨髓狀態(tài)的評估，這對淋巴瘤患者的治療具有重要的意義[2]。PET/CT顯像中骨髓18F-FDG的攝取程度反映了葡萄糖的代謝水平，正常骨髓的18F-FDG攝取呈均勻、彌漫性分布，攝取程度低于肝臟，但淋巴瘤患者PET/CT顯像常出現(xiàn)骨髓18F-FDG攝取等于或高于肝臟，可骨髓活檢并未見淋巴瘤骨髓浸潤。本研究探討了無骨髓浸潤的淋巴瘤患者骨髓18F-FDG攝取增高的影響因素，進(jìn)而有助于臨床分析淋巴瘤患者骨髓是否受累，減少不必要的骨髓活檢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2月～2019年9月本院血液內(nèi)科確診為淋巴瘤并接受PET/CT檢查的患者。所有患者無合并其他腫瘤或活動性炎癥等疾病，肝臟無彌漫性病變；3個月內(nèi)未行放療、化療、粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或促紅細(xì)胞生成素(EPO)等治療；PET/CT圖像顯示全身骨髓18F-FDG均勻彌漫性分布，無局灶性顯像劑濃聚；顯像前后2周內(nèi)行骨髓活檢明確無骨髓浸潤，1周內(nèi)行血液學(xué)檢查；血糖穩(wěn)定，空腹血糖<11.1 mmol/L。最終入選淋巴瘤患者61例，其中男44例、女17例，年齡16～89歲，包括HL 9例、NHL 53例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 PET/CT顯像中骨髓對18F-FDG攝取情況觀察 PET/CT設(shè)備采用西門子的Biograph mCT，顯像注射用藥物18F-FDG由邁飛海南公司統(tǒng)一提供，18F-FDG放射化學(xué)純度>95%。患者在18F-FDG藥物注射前禁食至少6 h，測量指尖末梢血糖水平，同時測量體溫、身高、體質(zhì)量，顯像劑18F-FDG的注射劑量按4.44 MBq/kg體質(zhì)量計(jì)算。患者注射顯像劑后靜臥60 min，然后進(jìn)行PET/CT全身顯像，顯像范圍從頭頂至大腿中段，CT掃描設(shè)定管電壓為120 kV，自動調(diào)節(jié)管電流，PET全身顯像采集6～8個床位，每個床位采集2 min。PET圖像使用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正及解剖定位，使用有序子集期望最大化(OSEM)算法的迭代重建獲得圖像。PET/CT顯像中常使用標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUV)作為半定量指標(biāo)進(jìn)行比較分析，本研究采用最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)評估骨髓對18F-FDG的攝取程度。在三維PET/CT融合圖像上分別選取各胸椎(T8～T10)、腰椎(L2～L4)、髂棘、肱骨及股骨近端骨髓作為感興趣區(qū)(ROI)，避開骨皮質(zhì)，使用固定體積約1 cm3的球體獲取各部位骨髓SUVmax，以其中最大SUVmax作為反映骨髓對18F-FDG攝取程度的數(shù)值。為減少個體差異的影響，同時在肝臟右葉避開大血管區(qū)域選取ROI，獲取肝臟SUVmax，計(jì)算骨髓SUVmax與肝臟SUVmax的比值作為最大攝取比(URmax)。根據(jù)URmax值分為正常組(即URmax<1)、異常組(即URmax≥1)。

1.3 其他相關(guān)因素獲取 血液學(xué)指標(biāo)通過采集靜脈血獲得，靜脈血采集與PET/CT檢查前后間隔時間為0～6 d。血液學(xué)指標(biāo)包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Ht)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NE#)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM#)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、乳酸脫氫酶(LDH)及C反應(yīng)蛋白(CRP)。

2 結(jié)果

正常組35例、異常組26例。正常組男30例、女5例，年齡(58.97±14.71)歲，身高[165.37(7.0)]cm，體質(zhì)量[63.0(18.0)]kg，體溫36.6(0.3)℃，血糖水平(5.95±0.82)mmol/L，顯像間隔時間(64.97±10.95)min，藥物注射劑量[279.35(87.69)]MBq；異常組男14例、女12例，年齡(51.54±16.57)歲，身高[163.04(13)]cm，體質(zhì)量[55.0(13.0)]kg，體溫[36.6(1.5)]℃，血糖水平(5.89±0.76)mmol/L，顯像間隔時間(67.54±11.00)min，藥物注射劑量[250.49(54.44)]MBq。異常組與正常組相比，女性多于男性(P<0.01)；兩組其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平比較見表1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、RBC、CRP是淋巴瘤患者骨髓18F-FDG攝取增高的獨(dú)立影響因素(P均<0.05)。

表1 兩組患者血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平[M(Q)]

表2 淋巴瘤患者骨髓18F-FDG攝取增高的影響因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

淋巴瘤準(zhǔn)確的分期對于臨床有效治療方案的選擇、治愈率的提高是至關(guān)重要的。骨髓受累是淋巴瘤Ann Arbor分期中Ⅳ期的一個標(biāo)準(zhǔn)，提示疾病處于晚期階段，對治療和預(yù)后有相當(dāng)大的影響[3]。髂嵴骨髓活檢(BMB)被認(rèn)為是用于檢測骨髓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)協(xié)會(ESMO)最低臨床建議指出，對所有淋巴瘤患者在診斷、治療和隨訪中都應(yīng)進(jìn)行BMB[4]。18F-FDG PET/CT顯像是一種對淋巴瘤具有較高敏感性和特異性的全身顯像方式，尤其是用于HL或侵襲性NHL，能清楚地顯示全身淋巴結(jié)及結(jié)外臟器受累情況，無創(chuàng)地評估全身骨髓狀態(tài)，因此廣泛用于淋巴瘤的診斷、分期、療效評估及預(yù)后的判斷。Pakos等[5]對13項(xiàng)研究中的587例患者進(jìn)行Meta分析，探討PET/CT在評價(jià)淋巴瘤骨髓浸潤中的作用，該研究顯示18F-FDG PET/CT檢測骨髓浸潤的敏感性和特異性分別是74%和95%，表明PET/CT對檢測淋巴瘤骨髓受累有較好的診斷性能。

眾所周知，PET/CT顯像中正常骨髓的18F-FDG攝取呈均勻、彌漫并低于肝臟的攝取，但經(jīng)常也會出現(xiàn)骨髓的18F-FDG攝取高于肝臟，這可能由于骨髓增生、炎癥/感染或惡性浸潤等多種原因造成[6～9]。Ozpolat等[10]的研究顯示，以PET/CT所檢測到的骨髓彌漫性受累的陽性率為29%，更多的是一種假陽性。Salaun等[11]的研究表明，在HL的初始分期階段彌漫性骨髓攝取增高更可能是骨髓炎癥改變引起。臨床PET/CT檢查中，經(jīng)常可見淋巴瘤患者骨髓18F-FDG攝取呈彌漫性增高，但骨髓活檢往往呈陰性。因此，本研究主要針對骨髓活檢已明確無骨髓浸潤的淋巴瘤患者，PET/CT顯像顯示骨髓對18F-FDG呈均勻彌漫性攝取，研究這種影響骨髓18F-FDG攝取增高的因素。通常骨髓18F-FDG攝取等于或高于肝臟被認(rèn)為是異常攝取，本研究使用SUVmax作為骨髓18F-FDG攝取的半定量指標(biāo)，這樣更具穩(wěn)定性，同時以肝臟SUVmax作為參照，以骨髓SUVmax與肝臟SUVmax的比值URmax來劃分骨髓攝取正常組與異常組。研究影響因素時收集了可能影響骨髓SUVmax的相關(guān)因素，包括反映骨髓代謝的血液學(xué)指標(biāo)，如外周血細(xì)胞，因?yàn)楣撬枋亲钪饕脑煅到y(tǒng)，骨髓的18F-FDG代謝可能與造血活性有關(guān)。既往發(fā)現(xiàn)造血細(xì)胞因子如G-CSF、粒細(xì)胞—巨噬細(xì)胞集落刺激因子、EPO，可引起骨髓18F-FDG彌漫性攝取增高[6,12]。也有研究提到，骨髓的代謝活性增高可能與全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，骨髓18F-FDG攝取與血清炎癥標(biāo)志物如CRP的增加有顯著的相關(guān)性[13,14]。因此腫瘤與炎癥相關(guān)指標(biāo)CRP及LDH等也作為相關(guān)因素來研究，同時收集了患者體質(zhì)量、體溫、血糖水平、注射藥物劑量和顯像間隔時間等，因?yàn)镾UVmax的數(shù)值可能受這些因素的影響。

本研究分析顯示，與正常組相比，異常組女性較多，且RBC、Hb、Ht水平較低，LDH、CRP水平較高；多因素Logistic回歸分析顯示，性別、RBC、CRP是淋巴瘤患者骨髓18F-FDG攝取增高的影響因素。女性、RBC減少淋巴瘤患者更易出現(xiàn)骨髓18F-FDG均勻性攝取增高，這可能由于女性更易出現(xiàn)貧血，而骨髓產(chǎn)生造血細(xì)胞，RBC減少可能在一定程度上刺激造血，引起骨髓代謝反應(yīng)性增高。CRP增高則與體內(nèi)炎癥反應(yīng)有關(guān)，炎癥反應(yīng)同樣會刺激骨髓代謝增高。這與既往研究相符。Lee等[15]研究顯示，無骨髓受累淋巴瘤患者的骨髓18F-FDG吸收程度與炎癥指標(biāo)如WBC、NE#及CRP顯著相關(guān)。另一個研究[16]顯示，骨髓18F-FDG攝取與WBC呈正相關(guān)，而與RBC、Hb呈負(fù)相關(guān)，與PLT也呈負(fù)相關(guān)，但相關(guān)性較弱。因此，外周血細(xì)胞及炎癥指標(biāo)能在一定程度上反映了骨髓18F-FDG的代謝水平。

綜上可見，女性、RBC減少、CRP增高的無骨髓浸潤淋巴瘤患者更易出現(xiàn)骨髓彌漫性攝取增高，因此淋巴瘤患者PET/CT檢查時可參考其血液學(xué)指標(biāo)，以判斷是否存在影響骨髓代謝增高的因素，有助于更好地評價(jià)骨髓的狀態(tài)。