不同時長靶控輸注依托咪酯麻醉對不孕癥宮腹腔鏡聯合手術治療患者的臨床效果觀察

曲倩倩，王袁，王海英

遵義醫科大學，貴州遵義 563000

隨著二胎政策的開放，有生育需求的女性越來越多，故治療不孕癥的患者亦與日俱增。目前，不孕癥患者的外科治療多采用微創技術，如宮腹腔鏡聯合手術。手術中所采用的二氧化碳氣腹及特殊體位會對患者的生理功能產生影響。對此，選擇合適的麻醉藥物和給藥途徑對不孕癥患者行宮腹腔鏡聯合手術十分重要。依托咪酯起效迅速，靜脈注射后，經過一次臂腦循環時間便可發揮作用[1]。其藥代動力學變化符合開放三室模型，既適合單次注射，也適宜重復給藥或靜脈連續輸注。此外，在說明書規定使用時間允許范圍內，目前關于靶控輸注(TCI)依托咪酯不同麻醉時長對臨床患者的影響是否一致，未見明顯報道。因此，本研究采用TCI依托咪酯誘導和維持麻醉，觀察不孕癥患者宮腹腔鏡聯合手術術中及術后皮質醇濃度、腎功能、尿常規等的變化，并監測圍手術期相關不良反應，以評估TCI依托咪酯對不孕癥患者行宮腹腔鏡聯合手術的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集遵義醫科大學附屬醫院計生科于2017年10月～2018年3月擇期行宮腹腔鏡聯合手術治療的不孕癥患者82例，年齡21～45歲，體質量41～80 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無腎上腺皮質功能不全，無嚴重的心、肺、肝、腎、免疫系統器官疾病，術前及術后24 h內未使用激素類藥物，預計麻醉時長≤180 min。將所有患者按照TCI依托咪酯的時長分為A、B、C組，A組TCI依托咪酯時長0～60 min，B組TCI依托咪酯時長61～120 min，C組TCI依托咪酯時長121～180 min。A組29例，年齡(29.69±3.82)歲，身高(157.72±4.04)cm，體質量(53.64±7.44)kg，手術開始時間為上午12例、下午17例；B組27例，年齡(29.70±6.43)歲，身高(156.96±3.82)cm，體質量(54.48±7.08)kg，手術開始時間為上午16例、下午11例；C組26例，年齡(28.08±6.18)歲，身高(157.42±3.09)cm，體質量(53.42±6.99)kg，手術開始時間為上午16例、下午10例；三組上述一般資料比較差異均無統計學意義。本研究經遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，患者本人或家屬已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 三組入室后連接Mindray監護儀(型號：BeneView T8，美國)，常規監測心電圖、心率、血壓及SpO2。開放外周靜脈，按照10 mL/kg的方案予以生理鹽水補液，并嚴格按照說明書操作程序連接腦電雙頻指數(BIS,型號：185-1014-MR，Covidien，美國)。所有患者行麻醉誘導前10 min靜脈注射戊乙奎醚0.01 mg/kg，隨后面罩吸氧充分給氧去氮。麻醉誘導給予咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，應用靶控輸注泵(廣西威利方舟科技發展有限公司)并設置在Arden藥代動力學模型下TCI依托咪酯(批號:20170815，江蘇恩華藥業股份有限公司)，設置血漿靶控濃度為0.5 μg/mL，待效應室濃度與血漿靶濃度達到平衡、意識消失(指睫毛反射消失、對口頭指令無反應)時，給予順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，將BIS值維持在40～60，肌松完善后行氣管插管。插管后行機械通氣，設定潮氣量為6～8 mL/kg，通氣頻率10～15 次/min，維持PETCO2在35～45 mmHg。手術過程中調節依托咪酯的血漿靶控濃度為0.3～0.5 μg/mL，將BIS值維持在40～60，同時術中持續輸注瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)，術中間斷追加順式苯磺酸阿曲庫銨。腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹壓力維持在12～15 mmHg。手術結束時停止輸入依托咪酯及瑞芬太尼，予舒芬太尼0.02 μg/kg鎮痛，并給予托烷司瓊止吐。

1.3 觀察指標

1.3.1 皮質醇 全麻誘導前5 min(T0)、手術開始時(T3)、術畢(T5)、術后24 h(T6)，各采集三組3 mL靜脈血，裝入抗凝管后混勻，3 000 r/min離心5 min，后置于-20 ℃冰箱保存備用。采用免疫分析方法測定血漿中的皮質醇，檢測操作嚴格按照試劑說明書進行。

1.3.2 腎臟功能 以術前腎臟功能檢查結果為基礎值，于術畢(T5)、術后24 h(T6)分別采集三組3 mL靜脈血，裝入抗凝管后混勻，3 000 r/min離心5 min，后置于-20 ℃冰箱保存備用。采用本院檢驗中心實驗室的全自動生化分析儀監測血漿肌酐(Cr)、血尿素(BUN)水平。

1.3.3 尿常規 以術前尿常規檢查結果為基礎值，于術畢(T5)各采集三組10 mL尿液，常規檢測尿蛋白、尿潛血。

1.3.4 術后不良反應及氣管導管拔除時間 觀察三組術后躁動、惡心嘔吐、寒戰、術中知曉、呃逆等相關不良反應發生情況；記錄三組拔除氣管導管時間(停用麻醉藥至拔除氣管導管的時間)。

2 結果

2.1 三組血漿皮質醇水平比較 結果見表1。

表1 三組不同時點血漿皮質醇水平比較

2.2 三組腎功能比較 結果見表2。

表2 三組不同時點腎功能比較

2.3 三組尿常規比較 三組患者術前尿蛋白均為陰性，術后A、B、C組分別發生尿蛋白1(3.45%)、1(3.70%)、2(7.69%)例，三組尿蛋白發生率比較差異無統計學意義；術前A組和C組均無尿潛血，B組有3例尿潛血陽性，術后A、C組分別發生尿潛血3(10.34%)、6(23.08%)例，B組新發2(7.41%)例，三組尿潛血發生率比較差異無統計學意義。

2.4 三組術后不良反應及氣管導管拔除時間比較 三組均未發生術后躁動和術中知曉情況，其他不良反應發生情況見表3。A、B、C組氣管導管拔除時間分別為(20.72±8.78)、(16.96±5.84)、(13.62±7.55)min，C組氣管導管拔除時間短于A組(P<0.05)。

3 討論

依托咪酯是一種非巴比妥類靜脈麻醉藥，是咪唑類的衍生物。起初，依托咪酯作為抗真菌劑使用， 隨后才被發現其具有鎮靜作用，并于上世紀70年代被廣泛應用于臨床麻醉中。它具有起效迅速和維持時間短的特點，且血液動力學穩定性高、呼吸抑制輕、有腦保護作用、使用單次劑量后能夠快速恢復[2]。近年來，隨著TCI技術的逐漸成熟，被越來越多應用于臨床麻醉。TCI指在靜脈輸注麻醉藥物時，以藥代動力學和藥效動力學的原理為理論基礎，通過調節目標或者靶位(血漿或效應室)的藥物濃度以控制或維持適當的藥物濃度，滿足臨床麻醉深度和手術要求的一種靜脈輸注給藥方式[3]。

表3 三組不良反應發生情況[例(%)]

眾所周知，依托咪酯在臨床使用中最大的爭議便是其對腎上腺功能的抑制作用。其作用機制主要是可逆性抑制11-β-羥化酶的作用，該酶可將11-脫氧皮質醇轉化成皮質醇，從而抑制皮質醇的合成。從本研究結果可以看出，A、B、C三組在T3和T5時間點的皮質醇水平均低于T0時間點，三組均在TCI依托咪酯后出現皮質醇的降低。即便手術刺激可能會引起機體產生應激反應，依托咪酯對于皮質醇的抑制作用也是存在的，也驗證了無論是單次注射還是持續輸注應用于全身麻醉或ICU鎮靜時都會對腎上腺皮質有抑制作用[4～7]。本研究中C組T3、T5時的皮質醇水平是三組中最低的，表明依托咪酯可呈劑量依賴性抑制11-β-羥化酶的作用[8]，C組的泵注時間最長，所以它在T3、T5時皮質醇水平最低。在T6時，三組皮質醇水平均恢復至T0時水平，這個結果也印證了依托咪酯對于腎上腺的抑制作用一般不超過24 h[9]。TCI依托咪酯雖然抑制了腎上腺皮質功能，但這種抑制程度導致三組中的激素水平仍然保持在正常水平以上而沒有任何不利的臨床后果。

BUN和Cr是檢測腎功能損傷的重要指標。當腎小球損傷嚴重時，BUN、Cr水平則會明顯升高[10]。雖然這兩項指標的水平變化敏感性稍差，但當腎功能損傷到一定程度時，Cr、BUN水平會出現變化，亦常應用于臨床以評估腎功能[11]。本研究結果顯示，麻醉誘導后A、B、C組的Cr及BUN水平均較術前呈下降趨勢，但均在正常范圍內。BUN術后24 h較術前仍處于較低水平，考慮可能為術后患者禁食時間較長，或進食蛋白質食物較少所致，但均在測量的正常范圍內。而Cr則在術后24 h恢復至術前水平，故可以考慮依托咪酯對于腎功能無明顯影響，且與輸注依托咪酯的時長無明顯相關性(3 h以內)。既往研究[12]也顯示，依托咪酯對于腎臟功能損害小，與本研究結果一致。此外，本研究的三組尿常規結果中均出現了尿蛋白以及尿潛血的情況，但均未見肉眼血尿。三組尿蛋白發生率以及尿潛血發生率差異均無統計學意義，說明出現尿蛋白或尿潛血的情況與輸注依托咪酯的時長并無明顯相關性，且結合腎功能相關指標綜合分析，出現尿潛血的原因可能與宮腔鏡手術操作污染尿液標本有關或是尿管置入損傷尿道黏膜導致。之后近一步行尿液紅細胞形態分析可判斷血尿具體部位及原因。

依托咪酯因其持續輸注時量相關半衰期與輸注時間延長并無明顯線性關系，故患者多次給藥或持續輸注后仍可迅速蘇醒，使其適用于麻醉維持。對三組的氣管導管拔除時間進行對比后得知，C組的氣管導管拔除時間短于A組。由此分析，雖然A組輸注依托咪酯的時間最短，但氣管導管拔管時間卻最長，考慮可能是因A組的輸注時長在60 min以內，不排除其他麻醉藥物，如咪達唑侖、舒芬太尼或是肌松藥殘留而導致氣管導管平均拔除時間延長的可能性。因為咪達唑侖的消除半衰期為1～2 h，舒芬太尼的消除半衰期約150 min，A組鎮靜、鎮痛以及肌松藥可能會影響患者的氣管導管拔除時間。三組患者對比發現，輸注依托咪酯的時長增加并未影響患者的氣管導管拔除時間，該結果與金春花等[13]一項關于TCI依托咪酯麻醉用于婦科老年患者腹腔鏡手術中的療效觀察結果一致。此外，觀察術后相關不良反應發現，C組惡心嘔吐、寒戰和呃逆的發生率均最高，但與A組和B組比較差異均無統計學意義，說明術后不良反應與依托咪酯的泵注時間長短并無明顯相關性。所以在臨床工作中，使用依托咪酯時要考慮其可能出現術后相關不良反應，可提前使用相關藥物進行預防。

綜上所述，3 h內TCI依托咪酯用于不孕癥患者行宮腹腔鏡聯合手術的麻醉，無明顯腎臟損害，且對皮質醇的抑制作用短暫可逆，但隨著依托咪酯TCI時間的增加，術后相關不良反應可能增加。