小兒麻醉誘導期間三種面罩通氣模式對氣道峰壓和胃進氣的影響

何瑩，陳慧，周坤鵬，張月英

徐州醫科大學附屬醫院，江蘇徐州 221000

面罩通氣是全麻誘導的常規程序，用于維持正常的肺泡通氣和動脈氧合。面罩通氣期間極易發生胃進氣，胃進氣可能會引起反流誤吸、通氣障礙，嚴重的可能引起血流動力學不穩定[1]。胃進氣的發生與氣道峰壓密切相關，當氣道峰壓超過食管下括約肌壓力時，氣體就可能進入胃。兒童食管下段括約肌發育不成熟，控制能力差，食管下括約肌張力低于成年人，更易發生胃進氣。因此，在小兒麻醉面罩通氣過程中，降低氣道峰壓、減少胃進氣的發生顯得尤為重要。手動控制通氣方便簡潔，是麻醉誘導期間面罩通氣的最常見模式，在臨床應用非常廣泛。但其潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力等呼吸參數的變化多與操作者的經驗相關。Goebel等[2]比較了小兒麻醉誘導面罩通氣時采用壓力控制通氣以及手動控制通氣的氣道峰壓，發現壓力控制通氣時的氣道峰壓顯著低于手動控制通氣。但是，壓力控制通氣在肺順應性降低或氣道阻力增高時往往不能保證最低潮氣量，在臨床實踐中可能需要調節吸氣壓力以提供合適的潮氣量。有研究[3]表明，壓力控制容量保證通氣模式通氣過程中會持續測定肺順應性，將氣道壓力控制在最低水平并保證足夠的潮氣量。本研究比較了小兒麻醉誘導期間手動控制通氣、壓力控制通氣和壓力控制容量保證通氣對氣道峰壓和胃進氣的影響，尋求最佳的小兒面罩通氣模式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年4～7月擇期于本院行扁桃體腺樣體切除術的患兒90例，年齡2～12歲，ASA分級Ⅰ級。在獲得患兒父母或者法定監護人的書面知情同意后，該患兒參加本試驗。排除標準：BMI>30 kg/m2；存在誤吸風險增加(定義為存在胃食管反流病或禁飲<2 h，或禁食<6 h)；入室及吸入誘導過程中，依從性較差的患兒。將患兒按隨機數字表法分為手動控制通氣組(M組)、壓力控制通氣組(P組)、壓力控制容量保證通氣組(G組)，各30例。三組各有1例患兒因為依從性較差被剔除。M組男20例、女9例，年齡(5.7±2.5)歲，身高(116.8±17.2)cm，體質量20(16.8～26.8)kg，BMI 16.0(15.1～17.9)kg/m2；P組男19例、女10例，年齡(6.6±2.5)歲，身高(123.9±17.2)cm，體質量24(19.5～32.0)kg，BMI 16.7(14.4～20.1)kg/m2；G組男17例、女12例，年齡(5.5±2.5)歲，身高(116.4±17.8)cm，體質量22(12.0～27.8)kg，BMI 16.6(14.9～19.2)kg/m2。三組上述一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 麻醉誘導期間三種面罩通氣方法 患兒入室前至少15 min，常規予以右美托咪定2 μg/kg滴鼻。患兒入室后選擇大小合適的面罩，七氟烷吸入誘導，待患兒睫毛反射消失后開放靜脈通路，超聲測量患兒胃竇區面積。靜脈注射芬太尼1 μg/kg、長托寧0.01 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順勢阿曲庫銨0.2 mg/kg，待患兒自主呼吸消失后，按照分組面罩通氣180 s。本研究中采用MindrayA7麻醉機行機械通氣。M組：面罩通氣時，由一位經驗豐富(3年及以上工作經驗)的麻醉醫生雙手托下頜，另一位麻醉醫生手動擠壓儲氣囊。該組中使用節拍器控制呼吸頻率和吸呼比。P組：面罩通氣時，雙手托下頜，呼吸機設置為壓力控制通氣模式。G組：面罩通氣時，雙手托下頜，呼吸機設置為壓力控制容量保證通氣模式。以上分組中，氧流量設置在2 L/min，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率根據患者年齡設定為14～18次/min，吸氣與呼氣比為1∶2。在整個面罩通氣期間，應用超聲監測胃進氣的情況，并在面罩通氣結束后再次測量胃竇區面積。

1.3 觀察指標 ①記錄患兒自主呼吸消失后60 s(T1)、120 s(T2)、180 s(T3)時心率、脈搏氧飽和度和呼吸參數(氣道峰壓、平均氣道壓、吸氣潮氣量、呼氣潮氣量、呼吸頻率、肺動態順應性、呼出氣氧濃度)。②在患兒面罩通氣開始前和面罩通氣結束后測量胃竇區面積，并在面罩通氣過程中實時超聲監測胃進氣情況。超聲檢查由有胃超聲經驗的麻醉醫師獨立完成。胃竇區面積的測量[4]：患兒取仰臥位，肝左葉、腸系膜上動脈和腹主動脈作為解剖標志，確定矢狀面中胃竇的縱向(D1)和前后(D2)直徑。測量胃竇的兩個正交直徑(D1和D2)。胃竇區面積=π×D1×D2/4。面罩通氣結束后，胃進氣量較多的患兒，予以胃管吸引后再行氣管插管。③觀察患兒圍術期惡心嘔吐發生情況。

注：A為面罩通氣前胃部超聲；B出現胃進氣后的胃部超聲。

2 結果

2.1 三組呼吸參數比較 見表1。

表1 三組不同時點呼吸參數比較

2.2 三組胃竇區面積、胃進氣情況比較 G組1例患兒通氣前胃竇區顯像不清，計算胃進氣情況時被排除在外。M組1例患兒術后胃進氣量較多，予以胃管吸引，測量胃竇區面積時被排除。M組胃進氣發生率(44.8%)大于P組(10.3%)和G組(10.7%)，P均<0.05。M、P、G組面罩通氣前胃竇區面積分別為(2.0±0.7)、(2.0±0.7)、(2.0±0.8)cm2，面罩通氣后胃竇區面積分別為(2.5±0.8)、(2.1±0.7)、(2.0±0.7)cm2，M組面罩通氣后胃竇區面積大于P、G組(P均<0.05)。

2.3 三組圍術期惡心嘔吐情況比較 三組麻醉手術期間均未出現反流誤吸情況。M、P、G組術后惡心嘔吐發生率分別為20%、20%和28%，三組比較差異無統計學意義。

3 討論

小兒麻醉誘導期間面罩通氣具有挑戰性，誘導過程中患兒不合作或無意識的體動、咳嗽、打嗝等均有可能阻礙面罩通氣，并易導致胃進氣。面罩通氣期間的胃進氣可能會導致返流誤吸，并且該風險隨著氣道壓力的增加而增加[5～7]。一直以來，手動控制通氣是臨床實踐中面罩通氣的常用模式，但是在既往研究[2,8,9]中，在相同潮氣量時，與手動控制通氣相比，壓力控制通氣時的氣道峰壓更低，與本研究結果一致。壓力控制通氣被推薦用于降低胃進氣的發生率，但是壓力控制通氣潮氣量的大小主要取決于患兒的肺部順應性，在患兒肺部順應性發生變化時，可能導致通氣不足或者過度通氣[10]。因此在使用過程中，可能需要不斷調節吸氣壓力以提供合適的潮氣量，增加臨床工作負擔。雖然本研究結果顯示壓力控制通氣和壓力控制容量保證通氣較手動控制通氣有較低的氣道峰壓，但壓力控制通氣在麻醉誘導期的使用沒有明顯的優勢。壓力控制容量保證通氣結合了壓力控制通氣和容量控制通氣的特點，通氣過程中會持續測定肺順應性，自動調整氣道峰壓，保證潮氣量。麻醉維持階段，在肺順應性較低的患者(如腹腔鏡手術、胸科手術、減重手術、老年患者)中，與壓力控制通氣和容量控制通氣相比，壓力控制容量保證通氣模式能降低氣道壓力，改善動脈氧合。本研究中，壓力控制容量保證通氣模式面罩通氣時氣道峰壓低于手動控制面罩通氣，能夠更好的控制氣道壓力。

胃進氣的監測可以采用超聲監測或者腹部聽診法監測。既往研究[11]中，超聲監測胃進氣的敏感性為93%，特異性為97%；而聽診法[12]監測胃進氣的敏感性為91%，特異性為79%，還可能會受到正常胃蠕動聲的干擾。另外，胃超聲監測技術也較為簡單，近年來，一項研究表明，經過適當的訓練，麻醉醫師在大約進行33次胃超聲檢查后，便可達到95%的成功率[13]。故本研究中采用超聲監測胃進氣的發生，發現M組、P組、G組胃進氣發生率分別為44.8%、10.3%、10.7%。在先前的一項比較兒童手動控制通氣和壓力控制通氣胃進氣發生率的研究[14]中，壓力控制通氣的胃進氣發生率為12%，手動控制通氣者胃進氣發生率為48%，高于本研究結果，這可能與本研究中所有分組均采用雙手托下頜有關。本研究中所有分組均采用雙手托下頜且各分組間漏氣率差異無統計學意義。雖然臨床實踐中麻醉誘導期間手動控制通氣時，較多采用單手托下頜，但是既往研究表明，雙手托下頜時通氣不足的發生率遠低于單手法托下頜[15]。胃進氣的發生可能會導致圍術期嘔吐誤吸及術后惡心嘔吐。M組、P組、G組術后惡心嘔吐發生率分別為20%、20%、28%，三組比較差異無統計學意義，這可能與面罩通氣期間胃進氣量較少(從胃竇部面積可以發現)以及手術類型有關，術后惡心嘔吐是扁桃體腺樣體切除術患兒的常見術后并發癥[16]。

在本研究中，壓力控制通氣模式和壓力控制容量保證通氣模式均提供了足夠的通氣，且胃進氣發生率低于手動控制通氣，為小兒誘導期面罩通氣模式的選擇提供了試驗依據。但有研究[17]表明，小兒麻醉醫生在麻醉期間通過手動控制通氣識別60%～80%的呼吸道梗阻，其主要與小兒麻醉醫生的工作經驗以及新鮮氣流量有關。在患者出現呼吸道梗阻或者其他緊急情況下，手動控制通氣仍是麻醉臨床實踐的重要技能，過于依賴機械通氣可能會導致這一技能的喪失。

本研究仍存在以下局限性：使用了非去極化肌松藥順勢阿曲庫銨，在患兒自主呼吸消失后進行面罩通氣，沒有進行肌松監測；由同一位麻醉醫生監測胃進氣情況并測量胃竇區面積，最好是由兩位互不知情的麻醉醫生進行測量。

綜上所述，在使用肌松藥的患兒面罩通氣過程中，相對于手動控制通氣，選擇壓力控制通氣或者壓力控制容量保證通氣模式能降低氣道峰壓并減少胃進氣的發生。