納布啡復合羅哌卡因脈沖泵注在可行走分娩鎮痛中的應用

陳斌 ，尋兵，胡菁華，劉俊，劉瑩，張丁松，葉勇

1.江西省中西醫結合醫院麻醉科，江西 南昌 330000；2.江西省萍鄉市婦幼保健院麻醉科，江西 萍鄉 337000；3.江西省萍鄉市婦幼保健院產科，江西 萍鄉 337000

通常情況下，分娩分為三個階段，即三個產程。第一產程指的是產婦的宮口擴張過程，從規律宮縮到宮口開全。第二產程就是宮口開全到胎兒從子宮中娩出的過程。第三產程則指的是從胎兒娩出后到胎盤排出母體的過程[1]。臨產后，由于子宮和宮頸受到胎兒的壓迫擴張而引起的疼痛為分娩疼痛，在此過程中患者會產生一種復雜的生理心理活動。世界衛生組織全球策略提出：如何減輕分娩疼痛，倡導生殖健康，是現代醫學領域的研究課題之一[2-3]。國外約65%的分娩患者選擇分娩鎮痛，而國內選擇分娩鎮痛率較低，多數選擇剖宮產，剖宮產率約為50%～80%，已經成為我國非常嚴重的公共衛生問題[4]。國外常采用芬太尼類阿片類藥(芬太尼、舒芬太尼)復合羅哌卡因輸注，取得了良好的效果，但不良反應較高。而近期國外研究表明[5]，納布啡在分娩鎮痛中應用效果良好。但是納布啡復合羅哌卡因脈沖泵注在可行走分娩鎮痛中的應用研究較少。因此，本文以分娩患者作為對象開展研究，探討納布啡復合羅哌卡因脈沖泵注在可行走分娩鎮痛中的應用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2019年7月至2020年2月期間我院收治的分娩患者100例，隨機分為對照組和觀察組。對照組50例，年齡(20～40)歲，平均(28.23±2.50)歲；孕周(37～41)周，平均(38.31±1.09)周；觀察組50例，年齡(21～42)歲，平均(28.53±2.57)歲；孕周(38～40)周，平均(39.12±0.43)周。本研究均經醫院倫理委員會批準，且患者同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準納入標準：①均為初產婦且入院資料完整；②所有患者均為單胎，且均為足月分娩；③既往無手術史。排除標準：①合并妊娠期合并癥及椎管內禁忌者；②合并甲亢或者甲減等內分泌系統疾病者；③多胎、雙胎或入院資料不全者。

1.3 方法所有醫護人員均通過分娩鎮痛規范化操作培訓，能正確處理分娩痛中并發癥及緊急情況，在分娩鎮痛方面積累了豐富的臨床經驗[6]。兩組患者入院后均進行常規的檢查，采用硬膜外麻醉，開放外周靜脈通道，進行預先乳酸鈉林格氏液(浙江濟民制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H20 003210；規格：500mL)500mL輸注擴容，穿刺點為L3～4，穿刺成功后置管，置管深度為4cm，隨后給予1.5%鹽酸利多卡因注射液(石藥銀湖制藥有限公司；批準文號：國藥準字H14 024045；規格：5mL∶0.1g)+1/200 000腎上腺素(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司；批準文號：國藥準字H21 021964；規格：1mL∶1mg)試驗劑量，若無異常后，分別給予兩組各10mL的負荷劑量后，連接鎮痛泵，背景劑量8mL/h，自控劑量8mL/ 次，鎖定時間30min，常規監測心電圖，無創血壓及血氧飽和度[7]。對照組：采用羅哌卡因復合舒芬太尼方案，選取0.075%鹽酸羅哌卡因注射液(宜昌人福藥業有限責任公司；批準文號：國藥準字H20 103553；規格：10mL∶75mg)以及0.3μg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司；批準文號：國藥準字H20 054171；規格：1mL：50μg)加入0.9%氯化鈉溶液(江西制藥有限責任公司；國藥準字：H36020806)，共100mL。觀察組：采用羅哌卡因復合納布啡方案。0.075%羅哌卡因以及0.2mg/mL鹽酸納布啡注射液(宜昌人福藥業有限責任公司；批準文號：國藥準字H20130127規格：2mL∶20mg)加入0.9%氯化鈉溶液，共100mL。

1.4 觀察指標①記錄并對比兩組患者鎮痛前(T0)、鎮痛10min(T1)、鎮痛30min(T2)、宮口開全時(T3)、胎兒娩出即刻(T4)的生命體征(心率、平均動脈壓)、疼痛VAS評分、Bromage評分、Ramsay鎮靜評分變化情況。其中，疼痛情況采用視覺模擬評分法(Visual Analogue scale,VAS)[8]，畫1條直線，共10cm，兩端分別為0cm和10cm，分別表示無疼痛和劇烈疼痛，并按照次序依次做好標記點，共分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，其中，0cm表示無痛，無任何疼痛感覺，記作0分；1～3cm表示輕度疼痛，記作2分；4～6cm表示中度疼痛，記作4分；7～10cm表示重度疼痛，疼痛劇烈，記作6分。Bromage評分中0分為無運動神經阻滯，1分不能抬腿，2分不能彎曲膝部，3分不能屈曲踝關節。Ramsay鎮靜評分中1分為煩躁不安，2分為安靜配合，3分嗜睡，可聽從指令，4分入睡，可喚醒，5分睡眠狀態，對刺激反應較為遲鈍，6分深睡狀態，對刺激無反應。②記錄對比兩組分娩結局(自然分娩、陰道助產、中轉剖宮產)、PCA按壓次數、用藥總量、第一產程活躍期和第二產程時長以及產后24h出血量。③對比兩組患者不良反應發生情況(瘙癢、寒戰、惡心嘔吐、尿潴留)及新生兒娩出后1min、5min的Apgar評分。

1.5 統計分析采用SPSS18.0軟件處理，計數資料采用[例(%)]表示，進行χ2檢驗；計量資料采用()表示，進行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點生命體征變化比較兩組患者鎮痛前、鎮痛后10min、鎮痛后30min、宮口開全時、胎兒娩出即刻的心率、平均動脈壓對比，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間點生命體征指標比較()Tab 1 Comparison of vital signs between two groups at different time points()

表1 兩組患者不同時間點生命體征指標比較()Tab 1 Comparison of vital signs between two groups at different time points()

2.2 兩組不同時間點VAS、Bromage評分、Ramsay鎮靜評分比較鎮痛前，兩組患者的VAS、Bromage評分、Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。鎮痛后兩組VAS、Ramsay鎮靜評分均較鎮痛前有改善，且觀察組患者在T1、T2時的VAS、Ramsay鎮靜評分優于對照組(P＜0.05)，另三組不同時間點的Bromage評分對比無明顯的差異(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點VAS、Bromage評分、Ramsay評分比較(,score)Tab 2 Comparison of Vas,Bromage scores and Ramsay scores at different time points between two groups(,score)

表2 兩組不同時間點VAS、Bromage評分、Ramsay評分比較(,score)Tab 2 Comparison of Vas,Bromage scores and Ramsay scores at different time points between two groups(,score)

注：與T0對比，* P＜0.05；與同一時段對照組對比，# P＜0.05

2.3 兩組患者妊娠結局比較觀察組自然分娩率84.00%較對照組的66.00%明顯升高(P＜0.05)，且觀察組PCA按壓次數、PCA用藥總量、第一及第二產程時間均少于對照組(P＜0.05)，兩組產后24h出血量無明顯的差異(P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組產婦不良反應發生率及新生兒A pgar評分比較觀察組不良反應發生率6.00%，較對照組22.00%明顯降低(P＜0.05)，但兩組的新生兒1min、5minApgar評分無明顯的差異(P＞0.05)，見表4。

表3 兩組患者妊娠結局比較()Tab 3 Comparison of pregnancy outcomes between two groups()

表3 兩組患者妊娠結局比較()Tab 3 Comparison of pregnancy outcomes between two groups()

表4 兩組產婦不良反應發生率及新生兒Apgar評分比較[例(%),()]Tab 4 Comparison of the incidence of maternal adverse reaction and Apgar score between the two groups

表4 兩組產婦不良反應發生率及新生兒Apgar評分比較[例(%),()]Tab 4 Comparison of the incidence of maternal adverse reaction and Apgar score between the two groups

3 討論

分娩疼痛是婦女分娩過程中所產生的一種復雜的生理心理活動。分娩鎮痛不影響宮縮，并且能夠減少分娩疼痛對產婦及胎兒的不利影響，特別是減少因為懼怕疼痛而行的無指征剖宮產，產婦在分娩過程中得到充分休息，并且可以進食和下床行走，從而減少剖宮產率[9]。同時，在產婦和胎兒有緊急情況要行剖宮產時，通過預先留置的硬膜外導管注入手術劑量的麻醉藥物，可以在最短的時間里娩出胎兒，從而使產婦及新生兒得到最大的安全保障。

近年來，納布啡復合羅哌卡因脈沖泵注在可行走分娩鎮痛中得到應用，且效果理想。本研究中，鎮痛后兩組VAS、Ramsay鎮靜評分均較鎮痛前有改善，且觀察組患者在鎮痛后10min(T1)、鎮痛后30min(T2)的VAS、Ramsay鎮靜評分優于對照組(P＜0.05)，說明納布啡復合羅哌卡因能夠有效減輕患者的疼痛。目前，椎管內鎮痛是國內外公認的最有效、最安全的鎮痛方式，在歐美發達國家，無痛分娩率達90%以上，國內外分娩鎮痛一般采用芬太尼類阿片類藥(芬太尼、舒芬太尼)復合羅哌卡因輸液，此方法麻醉效果好，對母嬰無不良影響，但是該種方式存在著不足之處，不良反應的發生率較高。臨床研究表明：納布啡復合羅哌卡因適用于分娩鎮痛，納布啡作為新型的阿片類激動拮抗劑，完全激動κ受體，部分拮抗μ受體，對內臟痛獨具療效。同時納布啡還具有惡心嘔吐，瘙癢等不良反應少、起效快、母乳含量極少，其RID的值僅為0.59%，對產后哺乳未造成任何影響[10]。既往研究表明，患者分娩者的雌激素以及孕激素的水平較高，具有增強κ受體激動劑的效果，而納布啡的鎮痛機制主要是激動κ受體發揮作用，因此獲得良好的鎮痛鎮靜效果。納布啡是一種新型的麻醉性鎮痛藥物，其作用于嗎啡相似，但瘙癢、惡心嘔吐等不良反應明顯較少；而患者在分娩過程中主要以宮頸擴張和宮體收縮引起的腰骶部疼痛和下腹部疼痛，該種疼痛的性質屬于內臟痛，而納布啡激動κ受體產生脊髓水平的鎮痛而達到抑制疼痛的作用。納布啡復合羅哌卡因硬膜外脈沖泵注在可行走分娩鎮痛中的應用具有較高的安全性及有效性，在本臨床工作中應用的同時向其他醫院推廣，提升廣大患者在生產中的舒適性，保障母嬰安全，適合向各級醫院推廣及應用。本研究中，觀察組PCA按壓次數、PCA用藥總量、第一及第二產程時間均少于對照組，且觀察組不良反應發生率低于對照組(P＜0.05)，說明納布啡復合羅哌卡因具有較高的安全性。納布啡復合羅哌卡因應用于分娩針筒中具有較高的安全性且麻醉效果良好，不良反應發生的風險較低，有助于提高患者分娩過程中舒適性；隨著人們對分娩鎮痛的認識及國家分娩鎮痛試點醫院的推行，分娩鎮痛的比例增加，具有很好的社會效益與經濟效益，適合向各級醫院推廣及應用。

綜上所述，納布啡復合羅哌卡因脈沖泵注在可行走分娩鎮痛中應用麻醉效果良好，且安全性較高，有助于減輕患者的疼痛，提高生產過程中的舒適性，值得推廣應用。