線上多模式教學在醫學臨床實習中的應用

田佳楠 王曉坤 吳家榮 李慧 馬煦 楊春曉

（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院神經內科）

2 月12 日國務院聯防聯控機制新聞發布會正式提出“停課不停教，聽課不停學。”全國組織37 家基礎好、實力強的在線課程平臺和技術平臺，帶動110 余家社會和高校平臺積極主動參與，免費開放4.1 萬門慕課和虛擬仿真實驗等在線課程。醫學生是將來為全社會乃至全人類健康所系的一個群體，是應對公共危機的重要組成部分，醫學高等教育是高等教育不可忽視的一部分。本文以神經病學臨床實習為例，探討醫學臨床實習線上多模式教學法的應用。

神經病學專業性較強，涵蓋神經解剖、多種亞專業及輔助檢查的學科，教學難度較大，臨床帶教更為難上加難。臨床實習是溝通臨床理論與實踐的橋梁，也是醫學生從課堂學習轉變到臨床學習的階段[1]。為保障哈爾濱醫科大學醫學生“停課不停學”的政策落實，神經病學教研室全體教職工積極主動參與線上課程的籌建與實施，以改革的精神，抓住契機，探索新型教育教學模式。本研究采用線上門診及臨床病例騰訊課堂實時或學習通討論及測試、WPS 錄屏或釘釘視頻會議等共享方式，針對醫學生臨床實習進行線上多模式教學研究；序貫探討線上多模式教學聯合線下傳統臨床實習的混合式教學法的應用。

一 線上多模式臨床實習教學的必要性

傳統臨床實習為機會教學，教學內容為實習當時臨床實際發生病例，以教學查房為主，病種受限，病種單一，病情以危、重為主，動手機會少，病房及門診環境因人數較多常常擁擠嘈雜，且存在學生人數較多時，部分學生距離較遠，實習效果偏差的可能。良好的臨床實習質量對臨床醫學生的工作態度與工作能力有直接影響，更會直接影響到整個醫學隊伍的職業素養。當前我國醫患關系告急、醫學知識更新的迅速，且臨床工作要求更加嚴格和苛刻的醫學知識與臨床技能，傳統的教學模式已經無法適應現階段的臨床要求[2]。大數據時代，已建立的基本狀態數據庫對教學質量的監控和教學管理可提供很大的幫助，節約成本、節約時間、提高工作效率，達到資源共享[3]。“停課不停學”重要的是“學”，需要從學生為中心的視角，提供靈活多樣的學習方式。線上多模式教學模式能夠保證教學活動中有意義的互動交流，使學生享有自主空間并成為學習活動的主要參與者和推動者[4-5]。更好地完成醫學生的醫患溝通能力培養、基礎知識培訓、臨床思維能力鍛煉、相關輔助檢查報告的解讀及臨床科研能力的提高。

二 線上多模式臨床實習教學的核心概念

1 線上多模式教學法：教學模式是在一定的教育思想、教學理論和學習理論指導下的，為完成特定的教學目標和內容，圍繞某一主題形成的比較穩定且簡明的教學結構理論框架及其具體可操作的教學活動方式，通常是兩種以上方法策略的組合運用。線上多模式教學法即為通過線上兩種以上的教學手段完成教學活動。

2 混合式教學：即將在線教學和傳統教學的優勢結合起來的一種“線上”+“線下”的教學。通過兩種教學組織形式的有機結合，可以把學習者的學習由淺到深地引向深度學習[5]。

3 案例式PBL 教學：（problem based learning，PBL）從實際問題出發，激發學生學習興趣及積極性，是一個將學習和討論相結合的循環學習過程，著重培養解決問題的能力[6-7]。

4 病例分析教學法（case based learning，CBL）是一種以病例為引導的教學方式，學生通過分析真實病例，了解所學知識與臨床的聯系，更好地將理論與臨床相結合[8-9]。

5 線上門診：為積極應對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，國內多家醫院緊急開放網上門診咨詢，保障市民健康，此門診可電腦或手機端進行線上疾病咨詢及治療。

6 騰訊課堂：騰訊課堂是騰訊推出的專業在線教育平臺，聚合大量優質教育機構和名師，下設職業培訓、公務員考試、托福雅思、考證考級、英語口語、中小學教育等眾多在線學習精品課程，打造老師在線上課教學、學生及時互動學習的課堂。

7 超星學習通：超星學習通是面向智能手機、平板電腦等移動終端的移動學習專業平臺。用戶可以在超星學習通上自助完成圖書館藏書借閱查詢、電子資源搜索下載、圖書館資訊瀏覽，學習學校課程，進行小組討論，查看本校通訊錄，同時擁有電子圖書，報紙文章以及中外文獻元數據，為用戶提供方便快捷的移動學習服務。

8 WPS 錄屏：WPS 錄屏又稱屏幕錄制，是一款功能強大的屏幕錄制軟件，非常適合教學演示、會議演示錄制、制作視頻教程和產品宣傳片等場景。

9 釘釘視頻會議：釘釘（DingTalk）是阿里巴巴集團專為中國企業打造的免費溝通和協同的多端平臺，提供PC 版，Web 版和手機版，支持手機和電腦間文件互傳。

三 線上多模式臨床實習教學的實施方法

神經病學教學本學期有2016 級基礎醫學（5+2）專業班67人、2016 級臨床醫學（“5+3”）專業班85 人、2017 級麻醉學專業班47 人及2017 級臨床醫學（“5+3”）專業班92 人的神經病學理論及臨床教學任務。我們對以上醫學生均進行如下線上多模式臨床實習教學作為實驗組，對照組為既往學年進行相同專業臨床實習的醫學生（302 人），進行線上線下混合式臨床實習教學。

1 利用線上門診及騰訊課堂的臨床帶教

根據哈爾濱醫科大學附屬第二醫院線上門診應用方法，帶教教師將門診頁面于電腦端登陸，同時應用騰訊課堂屏幕共享，應用案例式PBL 教學法，實時完成線上門診問診及治療過程，學生可以實時了解及學習臨床實際醫患溝通技巧、問診過程、輔助檢查結果解讀及疾病治療方案。若存有學習疑問時，實時在騰訊課堂上留言，進行熱烈的討論，對臨床實際病例完成鮮活而深刻的學習過程。

2 利用超星學習通平臺及騰訊課堂結合CBL 教學法的臨床帶教

實習課前24 小時將超星學習通平臺上傳所需慕課視頻及討論病歷作為課前預習任務發放給班級同學，將同學提前分小組，課中以CBL 教學法應用騰訊課堂軟件進行實時授課，課中以超星學習通為討論媒介，將事先準備好的討論問題發放，進行分組討論，課后24 小時內發放當次實習課測試題。超星學習通可統計學生課前任務點完成度，課中討論熱烈程度及課后習題的成績。每次任務結束前6 小時可設置任務完成提醒，以確保同學的參與及學習完整性。

3 利用WPS 錄屏聯合超星學習通的臨床帶教

本教研室已錄制部分經典臨床病例慕課視頻，在臨床工作中也在陸續積攢經典病例資料庫，將經典病例慕課視頻結合WPS 錄屏功能，進行經典病例錄制，完善知識點講解及展示，限定學生觀看慕課教學資料時間，定期于超星學習通發放實習測試題，并完成實習測試的成績統計。

4 利用釘釘視頻會議的臨床帶教

目前傳統的臨床實習已無法完成，但是臨床工作及臨床實際發生的疾病卻沒有停止，臨床醫生及教師正艱難的完成臨床及教學任務，釘釘視頻會議最高可以同時500 人在線同時視頻，帶教教師可以將臨床查房，醫患溝通及教學內容通過釘釘視頻會議的形式，實時分享給實習同學，也可最大程度增加教學頻率，更好地完成臨床帶教及臨床實習。

四 線上多模式臨床實習教學階段性成果

本研究對本學年需臨床實習的四個軌道醫學生作為實驗組全部進行了線上多模式臨床帶教，研究結果以本學年臨床實習醫學生（291 人）的臨床病例分析及滿意度與既往醫學生（302）人的臨床實習臨床病例分析及滿意度進行對比。

1 兩組臨床病例分析對比

實驗組的臨床病例分析評分明顯高于既往學年的病例分析，差異存在統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學生臨床病例分析對比（分，x±s）

2 滿意度問卷調查結果

實驗組90%以上同學喜歡心得教學方法，新教學法增進了其對知識的理解，有助于提高臨床能力，增加了學習興趣，并沒有過多增加學習負擔。

五 線上多模式臨床實習教學的討論

公共危機下醫學高等教育的線上多模式臨床實習教學模式更是亟待進行推廣，本研究以比較晦澀、抽象，醫學里理解較難、記憶較吃力的神經病學為例。其一些病種存在病房少見而門診常見的特點，例如帕金森病、癲癇、失眠、癔癥等[10]。因此，神經病學線上臨床實習也需多樣化進行。

表2 實驗組新的教學方法滿意度調查結果[n(%)]

線上門診的應用彌補了臨床實習帶教病種單一、局限的短板，門診的問診流量較大，如何快速處理病患情況，如何在較短時間內完成問診及查體，正確快速的判斷病情，如何簡單到位的溝通都是臨床帶教的重點內容，醫學生對基礎知識的掌握及臨床實況的了解與體會起到全面且深刻作用，有利于醫學生的基本職業素養的提高。而結合騰訊課堂的實時講解過程，可將整個問診及治療過程盡收學生眼底，對于線上門診產生的臨床問題，也可在騰訊課堂中實時討論，有利于學生對基礎知識理解及掌握，且存在無人員嘈雜與聚集，無感染風險，完成較高質量臨床實習的優點。

利用超星學習通平臺可以更好地預留臨床實習前任務，完成課中及課后測驗的數字化統計分析，讓成績更有說服力。目前神經病學教研室已進行4 期課程，累計頁面瀏覽量高達176219 次，課程后可進行課堂報告統計、學情統計及成績統計，其中課堂報告中可包括課堂任務及測試，學情統計中包括作業、章節視頻、章節測驗、訪問量、討論數及回復數，成績統計中可自然生成學生成績與平均分等，方便教師了解學生的學習情況，有針對性地彌補課程設計可能存在的缺陷。

WPS 錄屏軟件的應用可完善帶教教師經典病例帶教的優勢，將經典病例及設計精美的課件用WPS 錄屏功能制作成完整的慕課內容，既能精確的表達神經病學晦澀的知識，又能展示教師非凡的教學能力，學生們接受度也較高，不受網速及時間限制，但此種方法因學生可不同時在線，討論學習效果減弱，故可結合超星學習通，完成病例的討論與測驗，以盡量完善臨床實習內容。

既往傳統的臨床實習教學大多集中于病房的即時發生病例，機會教學受限于病種及時間，結合釘釘視頻會議的方法，學生們無須真正擁擠嘈雜地擠在一個小空間里，也給患者以良好的住院環境及隱私保護，仍能展現完整的臨床實操過程，增加機會教學概率。

綜上，本文主要針對教學反思闡述了一些探索性方法，臨床教學為醫學生走向成熟，真正服務社會的必經之路，如何更好地完成臨床醫學生的臨床實習任務，如何總結經驗將更好的實習方式加以推廣，并實用于未來醫學教育的探索之上，是眾醫學教育工作者心系之事，我們將沿著這條路砥礪前行，一步一步完善教育的改革之路，盡可能以多樣化教學形式，培養高校人才，保障突發事件下的教學質量。