毫針刺絡溫針灸聯合循經推拿法治療上肢淋巴水腫臨床研究*

高利權，王先濱，安雪洋，顏 妮，張明明

(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

上肢淋巴水腫是指上肢淋巴液回流受阻，引起的組織間隙淋巴液異常增多，體表反復感染后皮下纖維結締組織增生、脂肪硬化，表現為肢體增粗，后期皮膚增厚、粗糙，堅韌如象皮，亦稱“象皮腫”。淋巴水腫的病因分類眾多，主要分為原發性及繼性兩大類。原發性淋巴水腫大多由淋巴管擴張、瓣膜功能不全或缺如等先天發育不良所致。早期發現淋巴水腫多見于青春期女性或年輕婦女，于月經期癥狀加重，故推測病因可能與內分泌紊亂有關，占原發性淋巴水腫85%～90%。繼發性淋巴水腫大部分是由于其他疾病或者術后造成淋巴管阻塞、淋巴組織破壞等原因，引起淋巴液回流受阻而發為本病[1]。本研究通過觀察40例上肢淋巴水腫的患者，進一步研究毫針刺絡溫針灸及循經推拿法治療上肢淋巴水腫的臨床療效，現將觀察結果匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院周圍血管科在2018年5月—2019年5月期間收治的40例上肢淋巴水腫的患者，將所有觀察對象按照隨機數字表分為研究組和對照組，每組各20例。研究組中男性11例，女性9例，年齡50～70歲，平均年齡(60±3.25)歲，平均病程(1.5±0.8)年；對照組中男性10例，女性10例，年齡50～70歲，平均年齡(60±3.25)歲，平均病程(1.5±0.7)年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照中華醫學會制定《中醫外科常見病診療指南(2012)》進行診斷。①臨床表現：初期患肢或患處呈凹陷性水腫，抬高局部可減輕腫脹。病久水腫逐漸呈非凹陷性，角質粗糙、皮膚變厚、毛孔增大，可妨礙肢體運動功能;后期可并發感染，局部紅腫、疼痛、皮溫和(或)體溫升高。②CT與MRI檢查：淋巴水腫皮下組織，呈粗糙的蜂窩樣改變。

1.3 納入標準

①符合淋巴水腫的診斷標準；②患肢皮膚硬韌伴不同程度的肩、肘關節活動功能障礙；③無精神病史及認知功能障礙者；④無其他影響療效評估的疾病；⑤均知情且自愿參加本課題研究者。

1.4 排除標準

①合并心腦血管及造血系統疾病等嚴重原發性疾病者；②上肢殘疾或其他原因合并上肢水腫者；③正在參加其他藥物臨床觀察的患者；④合并嚴重感染性疾病者；⑤對研究方案不配合者[2]。

2 治療方法

2.1 對照組

給予氫氯噻嗪片(山西云鵬制藥有限公司，國藥準字H14020796)，50 mg/次口服，2次/d，10天為1個療程，共3個療程。

2.2 研究組

2.2.1 毫針刺絡溫針灸治療 選取手三陰經、手三陽經，自腕橫紋至腋橫紋循經絡5等分取穴，采用0.35 mm×40 mm毫針與皮膚成15°～30°斜刺，針刺角度的選取以針尖刺到腫脹深度的中上1/3交界點為最佳，以刺激該經脈的所屬絡脈為主，針尖向人體中心方向，留針30 min，1次/d，平補平瀉，出針時采用開闔補瀉的瀉法，1次/d，其中針刺極泉穴直刺20～35 mm，提插瀉法，以上肢抽動3次為度，不留針；同時針刺合谷、足三里、三陰交、太沖、中脘、氣海及關元等穴留針30 min，針刺以上針刺部位得氣后，用艾條循其經絡走行方向依次進行艾灸，采用雀啄灸，灸至皮膚微紅為度。

2.2.2 循經推拿 ①以拇指按揉法沿手三陰經、三陽經進行按揉，依次為手太陰肺經、手厥陰心包經、手少陰心經、手陽明大腸經、手太陽小腸經及手少陽三焦經，每經按揉3～5遍，其中按揉手三陰經從肩關節向腕關節方向，按揉手三陽經沿腕關節向肩關節方向，以順應經氣運行方向，促進經氣運行，實現“以通為用”；②施以掌根震顫法于中脘、神闕、氣海及關元，每穴1 min，以振奮中氣；③順時針按揉肘窩、腋下、鎖骨上窩等淋巴結豐富部位，每處3 min，依次點按中府、云門、中脘穴，每穴1 min，以引氣下行。10 d為1個療程，共3個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

觀察兩組患者治療前后3.0T動態增強磁共振淋巴造影峰值時間及相對信號強度、患-健側臂圍差、主觀癥狀評分、睡眠質量評分。

3.1.1 3.0T動態增強磁共振淋巴造影峰值時間及相對信號強度 使用Philips Achicva3.0T高場強超導型MR機，于指蹼間注入釓噴酸葡胺注射液5 mL，加入2%利多卡因2 mL(以減輕注入點的疼痛)，15 min后進行MR掃描，觀察患者淋巴管強化峰值時間及相對信號強度。

3.1.2 患-健側臂圍差 于肘關節上10 cm處進行測量，患-健側臂圍差=患側臂圍周徑-健側臂圍周徑。

3.1.3 主觀癥狀評分 參考FCAT-B+4量表，通過患者主訴患側上肢疼痛、麻木和無力3個方面進行評定，總分為4分，評分越高提示癥狀越重。

3.1.4 睡眠質量評分 使用匹茲堡睡眠指數進行評定，包括入睡時間、睡眠質量、睡眠障礙、日間功能和睡眠效率等，評分范圍0～21分，得分越高睡眠質量越差[3]。

3.2 療效標準

以治療前后患-健側臂圍差減少程度為指標，優：減少>75%；良：減少75%～50%；有效：減少50%～25%；無效：減少<25%[4]。

3.3 統計學方法

采用SPSS19.0進行分析，淋巴水腫改善情況采用χ2檢驗，主觀癥狀評分與睡眠質量評分均以均數±標準差表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

3.4.1 兩組患者治療后臨床療效比較 治療后研究組總有效率95%，高于對照組的80%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效對比 [例(%)]

3.4.2 兩組患者治療前后患-健側臂圍差對比 研究組臂圍差縮小程度明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者治療前后患-健側臂圍差對比

3.4.3 兩組患者治療前后主觀癥狀評分對比 兩組治療前主觀癥狀評分比較無統計學意義(P>0.05),治療3個療程后，兩組評分均降低，研究組各項評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組治療前后主觀癥狀評分對比

3.4.4 兩組患者治療前后睡眠質量評分對比 治療后兩組患者睡眠均有改善，研究組治療后總評分(8.53±2.15)分，對照組患者為(11.06±3.02)分，研究組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表4。

3.4.5 兩組患者治療前后3.0T動態增強磁共振淋巴造影峰值時間及相對信號強度對比 治療后兩組患者淋巴造影峰值時間及相對信號強度均有改善，研究組淋巴造影峰值時間及相對信號強度明顯縮短，優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表5。

表4 兩組治療前后睡眠質量評分對比

表5 兩組治療前后淋巴造影峰值時間及相對信號強度對比

4 討論

淋巴水腫是常見的疑難病癥，其發病機制說法眾多，目前臨床上多認為導致淋巴水腫的根本原因是淋巴液回流障礙，屬中醫“溢飲”“水腫”范疇。溢飲是以身體疼痛、沉重，甚則肢體水腫、無汗或伴咳喘為特征的疾病，其主要病理變化是肺脾輸布失職，水飲流溢四肢肌肉，寒水相雜為患，與肺、脾關系密切，相當于西醫學的內分泌功能性失調水腫等。水腫是指由外感、內傷多種原因造成肺脾腎三臟對水液宣化輸布功能失調，致使體內水液潴留，泛濫于肌膚，引起以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫等為臨床特征的疾病。本病的發生主要由于攝生不慎、久居濕地，寒濕之邪入侵留戀不去，日久化熱留注于肢體，阻遏經絡，或脾虛水停痰濕內生，阻遏氣機，經絡阻塞不痛，氣血瘀滯不行所致。張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》按表里上下把水腫分為風水、皮水、正水、石水和黃汗5種類型；又由五臟發病的機制與證候，言及心水、肝水、肺水、脾水和腎水。《中臟經·論水腫脈證生死候》充分認識到水腫病之危重難愈[5]，指出：“人中百病，難療者莫過于水也。水者，腎之制也。……又三焦壅，榮衛閉絡，血氣不從，虛實交變，水隨氣流，故為水病”。總之本病初期多為寒濕阻絡、濕熱蘊滯，病程日久，則多為痰濕阻絡、氣滯血瘀。故此，本病治療原則應以益氣固本、活血化瘀和行氣利水為主。

經絡指人體內氣血運行通路的主干和分支，人體運行氣血的通道包括經脈和絡脈兩部分，其中縱行的干線稱為經脈，由經脈分出網絡全身各個部位的分支稱為絡脈。“經”是指經脈，其比較粗大，而且有固定的走行路線，是人體內運行氣血、輸送營養物質的主干；“絡”是指絡脈，其比起經脈來就顯得細小得多，絡脈從經脈分支出來，縱橫交錯，遍布全身，廣泛地深入和滲透到人體的每一個角落。絡有兩大功能，一個是運行人體的“氣”，這樣的絡叫“氣絡”；另一個是運行人體的“血液”，這樣的絡叫“脈絡”，《靈樞·經脈》曰:“經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見；其常見者，足太陰過于外踝之上，無所隱故也。諸脈之浮而常見者，皆絡脈也。”經絡的主要內容有:十二經脈、十二經別、奇經八脈、十五絡脈、十二經筋和十二皮部等。其中屬于經脈方面的，以十二經脈為主，屬于絡脈方面的，以十五絡脈為主。縱橫交貫，遍布全身，將人體內外、臟腑和肢節聯成為一個有機的整體。該研究的針刺方法以平刺為主，重點以上肢取穴循經平刺其絡脈，以疏通經脈主干遠端的氣血運行。“治病必求于本”是中醫推拿辨證施治的基本原則之一。“本”是相對“標”而言的，標本是一個相對的概念。如從正邪雙方來說，正氣是本，邪氣是標；從癥狀與病因來言，病因是本，癥狀是標；從病位來說，內臟是本，體表是標；從疾病先后來說，舊病是本，新病是標。故此，在針灸過程中，選用足三里、三陰交、太沖、中脘、氣海和關元等穴，為遠端取穴，如足三里有健脾和胃、滲濕止瀉、益氣補虛和通絡除痹的作用，為強壯要穴，三陰交為足三陰經的交會穴，能夠健脾祛濕、安神調經，太沖能夠健脾祛濕，中脘有疏利中焦氣機、補中氣和疏理中氣之效，氣海歸屬任脈，為人體強壯要穴，具有升陽補氣、補虛固本之效，關元能夠補腎固脫和補陽益氣。針灸幫助瘀阻的經絡恢復通暢，經絡“內屬臟腑，外絡肢節”用以運行氣血，其形象和作用都與現代醫學之淋巴系統非常相近。研究顯示針灸患肢可以疏通閉塞的淋巴管，增強白細胞的吞噬能力，減輕炎癥反應。同時在病變范圍內針刺，可以釋放淋巴液，降低患部淋巴系統的負荷，有利于局部組織水腫和炎癥的吸收。艾灸通過刺激穴位進而推動經氣運行，具有溫經通絡、散結消腫和行氣活血的作用[6-7]。現代醫學認為艾灸時產生的溫熱效應可以擴張局部毛細血管，改善機體細胞的物質及能量代謝，提高免疫力，進而影響局部淋巴的流通和分布[8]。在循經推拿治療過程中，重點強調推拿手法操作的方向，“以順為補”為其治療準則。首先是順應經絡循行的方向，以疏通經絡、促進經氣運行，其次按揉肘窩、腋下、鎖骨上窩時均以順時針為主，強調了“順補逆瀉”的原則，另外，掌跟震顫法施用于關元、神闕、氣海和關元等穴，可以健脾和胃、振奮陽氣，強調“治病求本”的原則[9]。

本研究采用毫針刺絡溫針灸聯合循經推拿法治療上肢淋巴水腫，注重補益氣血固本為主，同時側重健脾升清祛邪。綜上所述，研究組與對照組在3.0T動態增強磁共振淋巴造影峰值時間及相對信號強度、治療前后患-健側臂圍差的改變、主觀癥狀評分情況和睡眠質量改善情況4個方面的數據統計結果，研究組治療效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。本研究結果顯示，研究組總有效率、淋巴造影峰值時間及相對信號強度、患-健側臂圍差、主觀癥狀評分和睡眠質量評分均優于對照組，提示毫針刺絡溫針灸聯合循經推拿法可以有效緩解上肢淋巴水腫，減少淋巴管內淋巴液含量，減輕患者主觀癥狀，提高患者睡眠質量，改善患者的生存質量，有效降低致殘率，刺絡療法和循經推拿可以有效的促進細微絡脈的氣血運行，其療法有效、安全可靠，值得臨床推廣應用。