毫火針聯合運動療法治療早期膝關節骨性關節炎的療效及對血清NO的影響*

蔡國鋒,蔡國梁,莊 哲,馬喜強,郭 霞,孫 宏,孫 波,全愛君,梁洪文,王亞楠,許勝男,馮宇飛,張金鵬△

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001； 2.黑龍江省中醫藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150036;3.哈爾濱體育學院，黑龍江 哈爾濱 150001； 4.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

膝關節骨性關節炎(Osteoarthritis of knee，KOA)是以膝關節軟骨基質退化、關節骨質變密、軟骨下反應性增生為病理特征的慢性關節炎癥，臨床表現主要有膝關節僵硬、局部疼痛及腫脹，甚至關節變形，進而導致關節活動受限，是骨性關節炎常見類型之一[1]。相關研究顯示：在我國中老年人中，KOA總發病率可高達18%，且女性多于男性[2]。對于KOA的病因并不明確，更多的病因可能與年齡、肥胖和機械創傷等相關。且本病的病理機制尚不明確，目前仍無有效的根治手段，治療目標主要為減輕疼痛腫脹，改善膝關節功能以及延緩關節軟骨退化[3]。根據中華醫學會骨科學分會關節外科學組和《中華骨科雜志》編輯部于2018年共同發布的《膝骨關節炎階梯治療專家共識(2018年版)》[4],該指南提出將KOA的治療分為基礎、藥物、修復性和重建治療4階梯化分級治療策略，醫者可以根據KOA的嚴重程度進行對癥治療。 KOA可分為早、中、晚三期，當發展至晚期時，軟骨磨損較嚴重，膝關節疼痛腫脹加劇，關節活動范圍受限，治療上多采用人工膝關節置換[5]。所以對于本病的早期進行干預治療很有意義，能夠避免KOA的進一步加重，提高患者生活質量。目前針灸、針刺運動療法治療KOA在國內受到廣泛認可，有研究證實[6]，針灸能有效的改善KOA患者關節疼痛、腫脹等癥狀。本研究旨在比較毫火針聯合運動療法與普通針刺治療早期KOA患者的療效并觀察對血清NO的影響，為臨床中應用方便有效的治療技術提供一定客觀依據，這也正符合中醫“既病防變”的理念。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例受試者均來自于2018年1月—2019年3月本院康復科門診收治的早期KOA患者，采用隨機數字表法，將患者分為治療組(毫火針聯合運動療法組)和對照組(普通針刺組)，每組各30例。治療組男性12例，女性18例，年齡42～64歲，平均年齡(52.07±5.88)歲，病程1～34月，平均病程(14.03±7.93)月；對照組男性14例，女性16例，年齡40～65歲，平均年齡(51.97±6.35)歲，病程2～33月，平均病程(16.31±8.95)月。本試驗研究經本院倫理委員會審查通過。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 符合2007年由中華醫學會骨科分會制定的《骨關節炎診治指南(2007年版)》[7]：①近1個月內膝關節反復疼痛；②X線片顯示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化或(和)囊性變，關節軟骨贅的形成；③關節液(2次及以上)清亮、粘稠，WBC<2 000個/mL；④中老年患者(年齡≥40歲)；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時伴有骨摩擦音(感)。滿足第①②或第①③⑤⑥或①④⑤⑥條者，即可診斷為KOA。分級標準則根據X線片進行相應分級，臨床多應用Kellgren&Lawrence分級標準[8]:①0級：正常；②Ⅰ級：僅見骨刺產生或(和)可見關節間隙狹窄；③Ⅱ級：有骨刺，且間隙可見變窄(少于正常關節間隙的1/2)；④Ⅲ級：多處可見骨刺，關節間隙明顯變窄(多于正常關節間隙的1/2)；⑤Ⅳ級：有大的骨刺，關節間隙基本消失，或見輕度骨磨損(<1 cm)，或見明顯的骨端形成。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》膝痹病-風寒濕痹型診療方案[9]，①肢體關節酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感；②患處表現腫脹感、關節活動欠靈活、屈伸不利、畏風寒、得熱則舒；③舌質淡、苔白膩、脈緊或濡。

1.3 納入標準

①符合KOA的診斷標準；②年齡40～65歲，性別不限；③X線平片Kellgren&Lawrence分級0～Ⅱ級；④近1個月內未進行任何治療；⑤自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合KOA診斷標準；②膝關節骨折、腫瘤、類風濕、嚴重骨質疏松或合并關節強直、痛風者；③合并重要臟器及造血系統等嚴重疾病者以及精神類疾患者；④膝關節局部皮膚嚴重瘢痕或破潰感染者，過敏體質者；⑤膝關節手術史者；⑥過去1個月內使用鎮痛類藥物及理療者；⑦依從性差，不能配合治療者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 取患側梁丘、內膝眼、犢鼻、陽陵泉、血海足三里、鶴頂、陰陵泉和阿是穴，選用規格為0.35 mm×40 mm的華佗牌悅臻一次性使用無菌針灸針。患者取坐位或仰臥位，充分暴露患膝，膝關節自然屈曲90°，醫者在常規手消毒和穴位局部消毒后進行針刺治療。穴位定位依據2006年頒布的國家標準《腧穴名稱與定位》[10]，內膝眼和犢鼻穴采用斜刺，針尖向髕韌帶方向刺入20～25 mm，其余穴位直刺深度為20～30 mm，采用平補平瀉法，得氣后留針30 min，日1次，7次為一療程，共治療2個療程。

2.1.2 治療組 患者取仰臥位，針具的選擇、針刺選穴、患者的體位及針刺的深度與對照組一致，先進行嚴格消毒, 首先用碘酒消毒,再用75%酒精棉球脫碘,然后取0.35 mm×40 mm悅臻一次性使用無菌針灸針, 將針身置于點燃的酒精棉球外焰，燒至針身2/3以上變紅時迅速刺入穴位, 進針后留針30 min，隔日1次，4次為一療程，共治療2個療程。針刺運動療法：分兩步進行，針刺時和拔針后。針刺時：開鏈肌訓練，股四頭肌肌力訓練，等長收縮訓練。于留針10 min、20 min和30 min 3個時間節點指導患者股四頭肌收縮，使髕骨上提，最大程度下保持5～10 min，每個時間節點做10次。拔針后：留針30 min后拔針，拔針后給以開鏈肌及閉鏈肌力量訓練。首先閉鏈肌力量訓練，患者從直立位開始屈膝關節，分別在15°、45°、60°和90°保持穩定姿態，每個角度20 s，間隔1 min，訓練5 min。然后開鏈肌肉力量訓練，坐位，膝關節自然下垂床邊，逐漸伸膝關節，分別保持在0°、15°、45°和60°，每個角度下保持20 s，訓練5 min。

2.2 觀察指標

2.2.1 視覺模擬標尺法(VAS)評分 0分為無痛，10分為極痛，患者根據疼痛程度在橫線上進行標記[4]。

2.2.2 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)評分 包括疼痛、僵硬和日常生活難度3個維度，共24個參數，評分越高則癥狀越重[11]。

2.2.3 健康調查量表(SF-36)評分 從生理機能、職能、軀體疼痛等8個方面全面評估試驗者的生存質量，評分越高則恢復越好[12]。

2.2.4 NO水平 空腹抽取靜脈血2 mL，凝固后分離血清，置于-20℃冰箱保存檢測，亞硝酸鹽及硝酸鹽還原酶還原法進行NO水平測定[13-14]。

兩組患者均于治療前后及治療后隨訪時進行評定和檢測。

2.3 療效評定

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中關于KOA療效標準制定：痊愈：膝關節疼痛癥狀消失，關節活動正常，WOMAC分值減少≥90%；顯效：膝關節疼痛等癥狀消失，關節活動不受限，WOMAC分值減少≥60%，<90%；有效：疼痛等癥狀基本消失，關節活動輕度受限，WOMAC分值減少≥30%，<60%；無效：疼痛癥狀及關節活動功能無明顯改善，WOMAC分值減少<30%。積分的計算公式為N=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。總有效率(100%)=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總病例數×100%。

2.4 統計學分析

3 結果

3.1 兩組患者各時間點VAS評分比較

治療后兩組VAS評分與治療前相比有顯著降低，且治療組與同期對照組相比，評分降低程度更大，差異具有統計學意義(P<0.05)；治療后1個月隨訪，兩組VAS評分與治療后比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后及治療后1個月VAS評分比較

3.2 兩組患者各時間點WOMAC評分比較

治療后兩組WOMAC評分與治療前相比顯著降低，且治療組與對照組比較，評分降低更明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)；治療后1個月隨訪，兩組WOMAC評分與治療后比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后及治療后1個月WOMAC量表各指標評分比較

3.3 兩組患者各時間點SF-36評分比較

治療后兩組SF-36評分與治療前相比均有顯著升高，且治療組與對照組比較，評分更高，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后1個月隨訪，兩組SF-36評分與治療后比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后及治療后1個月SF-36評分比較

3.4 治療后兩組患者療效比較

治療組總有效率高達93.33%，對照組總有效率76.67%，治療組臨床療效較對照組更為顯著，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療后兩組患者療效比較 (例)

3.5 治療前后兩組患者血清NO水平比較

治療后兩組患者血清NO水平與治療前比較均顯著降低, 且治療組指標水平降低更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后1個月隨訪，兩組血清NO水平與治療后比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 治療前后及治療后1個月血清NO水平比較

4 討論

KOA作為一種常見的慢性骨關節疾病，是導致中老年人關節疼痛和運動功能障礙的主要原因之一，隨著人口老齡化進程的加快，其患病人數也在逐漸遞增[15]。本病導致的膝關節僵硬、疼痛、腫脹以及關節活動受限，對患者的日常生活和工作有嚴重影響，給患者本人及家庭帶來了極大的困擾。所以對于本病早期的干預極為重要，目前尚無確切根治KOA的療法，根據膝骨關節炎階梯治療專家共識[4]，早期KOA治療多采用基礎治療及藥物治療為主。臨床研究顯示，KOA的藥物治療以消炎止痛為主，不良反應較多[16]。KOA基礎治療主要包括預防保健和治療康復兩大方面[17]，具體內容包括教育、運動、生活指導、關節功能鍛煉、中醫治療和物理治療等方面。其中中醫治療KOA療效顯著[18],可以減輕疼痛癥狀和改善關節僵直，且不良反應少，主要包括針刺、推拿[19]、艾灸[20-21]、中藥外治、中藥內治、熱療、浮針、毫火針和穴位埋線等方法，針刺運動療法被逐漸認可、廣泛應用，并且療效顯著[22-24]。

KOA屬于中醫學“痛痹”“膝痹”“骨痹”“著痹”等范疇，《素問·痹論》篇有云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。中醫學理論認為人至中年，正氣不足，氣血漸衰，風寒濕邪乘虛而入，留滯于經筋肉骨，致氣滯血瘀，留滯于膝部則出現膝部疼痛不適，發為本病。針灸能有效緩解膝關節疼痛，改善膝關節功能，針刺結合艾灸能進一步提高療效[25-26]。有研究表明，火針和溫針均可明顯減輕KOA患者的臨床癥狀[27]，且火針療法在緩解疼痛方面優于溫針療法。如《靈樞·官針》云:“焠刺者, 刺燔針則取痹也。”火針是針與灸的有機結合，具有驅寒除濕、活血化瘀、消腫止痛、消癥散結和益腎壯陽等功效。KOA主要是虛、寒、瘀所致，應用火針針刺可調節陰陽、激發陽氣、溫通經絡和行氣活血[28-29]，助陽化氣使氣機調暢津液輸布，從而達到驅散風寒濕邪、調和脈絡之功效。現代研究表明，火針刺法能控制炎癥，增高血管通透性，改善血液流變學和血液動力學性質，加快病理廢物的清除，促進炎癥的吸收，提高痛閾值，達到消腫止痛及改善關節活動功能的目的。火針療法關鍵在于燒針和手法熟練度，針必須燒紅，進針要快、準、狠，從而達到刺激性強、痛苦較少、取效迅速和祛病徹底的目的。KOA形成后，因其劇烈疼痛會限制患者的運動幅度，甚至患者為了減少疼痛長期保持一個保護性姿勢，致使關節長期固定不動，隨即引起關節囊的攣縮，關節液也會變稀，而后長鏈的透明質酸和硫酸軟骨分子裂解會降低軟骨的營養 , 再加上缺乏平常運動的“擠壓”效應 ,軟骨變薄遭到破壞,最終使關節形態破壞進而造成關節功能障礙[30]。筆者采用針刺后結合運動療法，通過活動膝部關節，可以促進關節內滑液的生成，增加關節軟骨無血管區的營養，抑制脊髓和腦干內致痛物質的釋放，提高痛閾并起到消腫止痛的作用。同時運動療法也可有效緩解關節內部粘連，增加屈伸活動范圍，運動療法肌肉的對抗訓練也可有效地提高肌肉力量和耐力，增強關節的穩定[31]。

本研究采用近些年治療KOA常見選穴進行治療[32-33]，選穴包括內膝眼、梁丘、犢鼻、血海、鶴頂、陽陵泉、足三里、陰陵泉和阿是穴。選穴多以足陽明胃經、足少陰脾經、足少陽膽經、奇穴及阿是穴為主。胃足陽明之脈，其支者下入膝臏中，脾足太陰之脈，上循膝股內前廉，膽足少陽之脈，其直者出膝外廉，“經脈所過，主治所及”，三經均循行于膝，均可治療膝關節疾患。胃與脾相表里，脾在體合肉，主四肢，膽與肝相表里，肝主疏泄主藏血，在體合筋, 膝為筋之府，脾胃為氣血生化之源、后天之本，脾胃運化的水谷精微及津液可給予膝關節營養，調理脾、胃、膽三經對治療KOA益處較大。另選取奇穴及阿是穴的特殊特定功效，綜合選穴治療KOA療效顯著。檢測指標選擇血清NO 水平進行檢測，相關研究表明，KOA患者NO的水平較高[34]，NO是介導關節軟骨損害的重要物質，還能強化炎性介質對關節軟骨的損害，并誘導軟骨細胞凋亡，本研究可通過檢測NO水平觀察毫火針治療KOA的療效，并探索本病可能的發病機制。

本研究通過觀察毫火針聯合運動療法與普通針刺對早期膝關節骨性關節炎的治療效果，結果表明，與治療前比較,治療后和隨訪時兩組KOA患者的VAS評分均顯著下降，且治療組優于對照組，治療組能夠較好控制疼痛發生和進展。本研究WOMAC評分顯示，毫火針聯合運動療法還能明顯改善早期KOA患者的關節功能和活動能力。此外，治療組健康調查量表(SF-36)評分明顯優于普通針刺組，毫火針聯合運動療法治療能明顯提高KOA患者的生活質量。治療前后及治療后1個月檢測血清NO水平，治療后兩組NO水平均明顯下降，且治療組下降更為顯著(P<0.05)。結果表明，毫火針聯合運動療法能夠較好控制膝關節疼痛發生和發展；能明顯改善早期KOA患者的關節功能和活動能力，提高患者生活質量，針刺運動療法可以在針刺時和針刺后分別給以相應的訓練，增強開鏈肌肉和閉鏈肌肉的肌力，增強髕韌帶功能，改善關節活動度和穩定性[35-36]；毫火針聯合運動療法可能通過調節血清NO水平，防止KOA進一步加重。

本研究存在一定局限性，如樣本量較小、地域局限、治療周期及隨訪期短等不足之處，未與其他基礎治療KOA的有效方法如理療、運動康復、藥物治療、艾灸及推拿等進行比較，并缺少更多相關檢查及化驗結果的支撐。后期應增大樣本量，進行多中心隨機臨床研究，在中醫辨證論治的基礎上，進行毫火針治療KOA的臨床機制研究，探究早期KOA治療的最佳方法、最佳時機、最佳刺激量，并觀察不良反應及遠期療效。