通竅開音針聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后運(yùn)動性失語臨床研究*

李文茜，虞 軍，王春燕△，金 妮，程學(xué)蓮

(1.上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200090; 2.上海市楊浦區(qū)殘疾人聯(lián)合會，上海 200082)

失語癥是中風(fēng)后患者常見的功能障礙之一 。隨著腦卒中發(fā)病率逐年上升，失語癥患者也日益增多，不同程度地影響了患者與外界的正常交流，影響患者生活質(zhì)量[1]。研究顯示，我國每年新增腦卒中病例約200萬，約有25%的腦卒中患者伴有言語障礙。國外報(bào)道，有26%～38%的腦卒中患者伴有失語癥[2]。失語癥為語言獲得后障礙，主要指患者的精神正常、意識清楚、發(fā)音及構(gòu)音無障礙，大腦損傷導(dǎo)致患者的言語功能受損或喪失,出現(xiàn)聽、說、讀 、寫、計(jì)算等方面障礙。目前，中風(fēng)后失語癥的治療主要有藥物和語言康復(fù)訓(xùn)練，雖然有一定療效，但仍無法令人滿意。而中醫(yī)針灸歷史悠久，在治療中風(fēng)后失語癥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有獨(dú)特的治療優(yōu)勢，臨床療效顯著。本研究主要探討通竅開音針聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后運(yùn)動性失語療效,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為102例腦卒中后運(yùn)動性失語患者，由上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2018年8月—2019年5月收治。采用簡單隨機(jī)化原則分為試驗(yàn)組(51例)和對照組(51例)。對照組中男性24例，女性27例；年齡48～75歲，平均年齡(63.42±6.77)歲；失語時(shí)間為15 d～2年。試驗(yàn)組中男性28例，女性23例；年齡45～75歲，平均年齡(62.08±7.11)歲；失語時(shí)間16 d～2年。兩組患者的一般資料相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)CT或MIR確診為腦梗死或腦出血，符合《失語癥》中關(guān)于運(yùn)動性失語的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，伴有言語欠利、聽理解功能相對保留、復(fù)述、命名、閱讀和書寫功能受損等癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，中醫(yī)辨證分型為氣滯痰瘀型，主癥為:胸脅刺痛或脹滿，語言謇澀，情志煩躁或抑郁;兼癥為:肢體麻木、肢體活動不利、頭痛、頭暈、口舌歪斜;舌脈:脈弦細(xì)、舌紫暗或有癖斑、苔薄白。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

均符合中風(fēng)后運(yùn)動性失語的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證分型為氣滯痰瘀型；構(gòu)音障礙不是由發(fā)音器官明顯受損所致;患者均為中風(fēng)恢復(fù)期病例，病情穩(wěn)定，中風(fēng)次數(shù)<3次;所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除抑郁癥或精神病者、惡性腫瘤病情惡化者、器官衰竭者、腦卒中后神智障礙者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予語言功能康復(fù)訓(xùn)練+常規(guī)針刺治療。語言功能康復(fù)訓(xùn)練主要包括口腔發(fā)音器官的訓(xùn)練、口形及聲音訓(xùn)練、口語表達(dá)訓(xùn)練、實(shí)用交流能力訓(xùn)練等。運(yùn)動性失語患者語言康復(fù)訓(xùn)練是在同一醫(yī)師指導(dǎo)下由專業(yè)語言治療師在安靜環(huán)境中“一對一”進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,每周5次,連續(xù)治療12周。針刺主穴啞門、廉泉、水溝、通里、內(nèi)關(guān)；配穴：半身不遂患者取肩髃、曲池、手三里、陽陵泉、合谷、外關(guān)、足三里、環(huán)跳、昆侖及解溪；口角歪斜患者配地倉、頰車、合谷、太沖及內(nèi)庭；操作方法：廉泉深刺30～40 mm，水溝淺刺，余穴直刺得氣,留針半小時(shí)，每周治療4次，休息3 d，1個(gè)療程為4周，共治療3個(gè)療程。

1.5.2 試驗(yàn)組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合通竅開音針。取主穴：失音穴、言語1區(qū)、印堂、金津、玉液、支溝(雙)、舌三針、三陰交及涌泉(雙)。配穴：半身不遂取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪及昆侖；口角歪斜配地倉、頰車、合谷、內(nèi)庭及太沖。操作方法：金津、玉液每周1次視舌下瘀絡(luò)放血；言語1區(qū)由頭皮對應(yīng)進(jìn)針點(diǎn), 沿皮下刺33.33 mm,快速捻轉(zhuǎn)手法行針；舌三針快速進(jìn)針手法，針尖向上舌根方向，刺入30～50 mm，提插捻轉(zhuǎn)行針;失音穴由前向后，經(jīng)皮斜刺，刺入33.33 mm;余穴予中刺，根據(jù)穴位深淺針入適當(dāng)深度。留針0.5 h，每周治療4次，休息3 d，1個(gè)療程為4周，共治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 漢語失語成套測驗(yàn)(ABC)量表 評價(jià)患者談話、復(fù)述、命名、理解、閱讀、書寫能力[5]。

1.6.2 波士頓診斷性失語癥檢查法(BDAE) 應(yīng)用BDAE[6]評價(jià)分級言語功能,觀察恢復(fù)情況。

1.6.3 功能性語言溝通能力檢查法(CFCP) 評定兩組患者日常生活語言溝通能力[6]。

1.6.4 療效評價(jià) 顯效；改善率≥50%；有效：30%≤改善率<50%；進(jìn)步：10%≤改善率<30%；無效：改善率<10%。改善率=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。

1.6.5 血清CGRP和ET水平 治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP) 和血管內(nèi)皮素(ET)水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 治療結(jié)果

2.1 兩組患者漢語失語成套試驗(yàn)(ABC)檢查法評定

治療結(jié)束后，試驗(yàn)組談話、復(fù)述、命名、理解能力等方面均優(yōu)于對照組(談話t=-2.259,P=0.03;復(fù)述t=-2.579,P=0.012;命名t=-0.346,P=0.023;理解t=-2.178,P=0.035;均P<0.05)；兩組在閱讀和書寫項(xiàng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(閱讀t=-0.382,P=0.71;書寫t=-0.358,P=0.67)。詳見表1。

表1 治療前后兩組ABC量表各項(xiàng)評分比較

2.2 兩組BDAE 嚴(yán)重程度分級比較

治療結(jié)束時(shí)，試驗(yàn)組BDAE法分級提高比例高于對照組(Z=-2.222，P=0.026<0.05)，提示試驗(yàn)組對提高中風(fēng)后運(yùn)動性失語患者的言語能力分級方面優(yōu)于對照組，詳見表2。

表2 兩組治療前后BDAE分級比較 (例)

2.3 兩組功能性語言溝通能力檢査法(CFCP)評分比較

兩組治療前語言溝通能力評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較，兩組患者語言溝通評分均升高(P<0.05) ; 與對照組比較，試驗(yàn)組患者語言溝通評分顯著提高(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組療效比較

治療后試驗(yàn)組與對照組總有效率比較，Z=-2.134，P=0.033,試驗(yàn)組總有效率高于對照組，表明試驗(yàn)組對促進(jìn)中風(fēng)后運(yùn)動性失語恢復(fù)的臨床療效優(yōu)于對照組，詳見表4。

表3 兩組患者功能性語言溝通能力檢查法(CFCP)評分比較

表4 兩組臨床療效比較 (例)

2.5 兩組患者血清CGRP和ET水平比較

兩組患者治療前血清CGRP和ET水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后血清ET水平明顯降低，血清CGRP水平明顯升高(P<0.05)；且試驗(yàn)組改善較明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血清CGRP和ET水平比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為皮質(zhì)下失語癥的發(fā)病機(jī)制可能與言語功能區(qū)低灌注及低代謝有關(guān)[7]。腦卒中后腦組織缺血、缺氧等導(dǎo)致神經(jīng)軸突損害、神經(jīng)元壞死、言語功能區(qū)纖維通路被阻斷，出現(xiàn)局部組織低灌注和低代謝[8]，臨床上出現(xiàn)語言能力表達(dá)障礙。目前尚無針對中風(fēng)后運(yùn)動性失語癥治療的藥物，大部分臨床用藥均以中風(fēng)的基礎(chǔ)治療為主，如改善腦灌注、血壓管理、血糖控制和血脂調(diào)控等。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后風(fēng)痰阻絡(luò)，風(fēng)痰上阻，經(jīng)絡(luò)失和，舌竅阻閉，故見舌強(qiáng)語謇。病位在腦，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切。《素問·脈解》記載:“諸髓者皆屬于腦”，腦脈瘀阻、氣血不足、肝陽上亢、肝腎陰虛導(dǎo)致風(fēng)、火、痰、瘀之邪上擾清竅，清竅閉阻，腦神藏而不現(xiàn)，不能正常支配語言功能活動。古代醫(yī)家運(yùn)用針灸治療失語癥也有頗多記載。《針灸大成》記載:“治中風(fēng)后喑啞者：支溝、復(fù)溜、間使、合谷、魚際、靈道、陰谷、然谷、通谷”，亦有：“舌強(qiáng)難言：金津、玉液、廉泉、風(fēng)府”。《針灸甲乙經(jīng)》曰：“頭痛項(xiàng)急……舌急難言，刺風(fēng)府主之，暴喑不能言……刺風(fēng)府。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，通過針刺結(jié)合言語訓(xùn)練等綜合治療可加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病變周圍組織恢復(fù)及腦組織的功能重組與代償，最大限度地發(fā)揮腦的“可塑性”而有利于失語癥的改善[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)后失語癥患者會出現(xiàn)病側(cè)半球語言網(wǎng)絡(luò)激活情況，早期診治對于患者日后語言功能的恢復(fù)具有重要意義。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為大腦具有巨大的可塑性，可通過訓(xùn)練以及刺激促進(jìn)相應(yīng)腦組織血液循環(huán)，激發(fā)大腦皮層潛在能力，使受損的功能得以代償[10]，使得大腦語言中樞殘存功能通過語言康復(fù)訓(xùn)練得以充分利用，并逐漸提高語言表達(dá)能力[11]。而中醫(yī)針刺治療方法可通過穴位刺激，顯著提高受損腦組織局部血液循環(huán)水平，提高腦細(xì)胞代謝速度。語言康復(fù)治療是臨床治療失語癥的重要手段，通過早期訓(xùn)練，不僅能增加醫(yī)患之間的交流水平，同時(shí)也起到了鍛煉口唇舌的作用，但由于腦卒中后患者往往存在神經(jīng)、經(jīng)絡(luò)不暢的問題，故單純語言練習(xí)往往效果不好[12]。因此，中醫(yī)針刺治療聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練既能改善腦部血液循環(huán)水平，又能增加醫(yī)患之間的溝通，增強(qiáng)患者的信心，兩種療法聯(lián)合應(yīng)用具有安全性高、操作易行等優(yōu)勢，利于推廣。治療組患者在對照基礎(chǔ)上聯(lián)用通竅開音針，郭大江等人根據(jù)中醫(yī)理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將頭針、舌針、體針相結(jié)合治療本病，具有較好的臨床療效，能夠激發(fā)語言中樞對變性細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)的作用，進(jìn)而促使周圍未受損傷的大腦皮層功能進(jìn)行彌補(bǔ)和代償，改善語言功能[13]。針刺頭部語言區(qū)可以有效改善腦部血液循環(huán)，恢復(fù)腦灌注，促進(jìn)腦神經(jīng)的恢復(fù)。針刺金津、玉液、舌三針加強(qiáng)對舌體的刺激，疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，促進(jìn)言語功能的修復(fù)，舌部亦有心、脾、胃及腎經(jīng)通過，可調(diào)節(jié)臟腑功能[14]。印堂為經(jīng)外奇穴，位于督脈所過之處，有通督調(diào)神、醒腦開竅之功。涌泉為足少陰腎經(jīng)之井穴，腎脈直行上穿肝、膈，貫入肺中，再延喉嚨上行，止于舌根兩旁，故有啟閉開竅之效。支溝為手少陽三焦經(jīng)之經(jīng)穴，三焦內(nèi)連臟腑，外通皮毛，為氣機(jī)運(yùn)行之通道，能行氣散結(jié)、安神通絡(luò)。三陰交位于足太陰脾經(jīng)，為足三陰(肝、脾、腎)交會穴，脾足太陰之脈挾咽，連舌本，散舌下，其支者，復(fù)從胃，別上膈、注心中，故有通經(jīng)開竅、調(diào)補(bǔ)肝腎之效。失音穴為董氏奇穴，定位在膝蓋內(nèi)側(cè)之中央點(diǎn)及其下2寸，一穴透脾、肝、腎三經(jīng)。脾經(jīng)，連舌本，散舌下；肝經(jīng)，沿喉嚨的后邊，向上進(jìn)入鼻咽部；腎經(jīng)，沿喉嚨，到舌根兩旁。配以體針調(diào)暢氣機(jī)、啟閉開竅、行氣通絡(luò)，從而達(dá)到醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、改善言語功能的功效。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示通竅開音針聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后運(yùn)動性失語療效確切，兩組患者治療后談話、理解、復(fù)述、命名、閱讀、書寫等語言功能評分均升高(P<0.05)，且試驗(yàn)組升高較多(P<0.05)，提示聯(lián)用通竅開音針法能夠提高患者語言功能；試驗(yàn)組BDAE法分級提高比例高于對照組。卒中后失語癥的發(fā)生和發(fā)展與血清CGRP和ET水平密切相關(guān)，提高監(jiān)測其水平能夠判斷病情進(jìn)展[15]。兩組患者治療后血清ET水平明顯降低，血清CGRP水平明顯升高(P<0.05)；且治療組改善較多(P<0.05)，提示聯(lián)用通竅開音針法能夠改善血清CGRP和ET水平，有助于患者預(yù)后。

本研究研究價(jià)值是在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)用通竅開音針法，將康復(fù)訓(xùn)練與中醫(yī)針灸聯(lián)合起來，發(fā)揮醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，能夠改善患者語言溝通能力，具有良好的臨床實(shí)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究創(chuàng)新之處在于將通竅開音針法與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)用，為臨床局部針刺選穴提供了一種新的選穴方法。不足之處在于缺乏大樣本、多中心的研究，只能部分反映情況，在今后的研究應(yīng)盡量增加樣本量，做到大樣本、多中心的研究。