通督調神針刺治療腦卒中后平衡功能障礙臨床研究*

孫培養，吳立斌，李佩芳，王 濤，吳 杰，李 難，劉 輝，何雨霞，儲浩然△

(1.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061；2.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012)

腦卒中通常具有“三高”特征，即致殘率高、復發率高及死亡率高，病人生活質量顯著降低，公眾生命安全與健康也因此會受到腦卒中的顯著影響。根據流行病學研究顯示，腦卒中的致死率在全球排名第2位，而在中國排名居第1位[1]。目前，國內每年約有150萬～200萬名腦卒中新發病例，其中有75%的腦卒中病例會因此而落下殘疾，致殘率極高。腦卒中病人會受到多種后遺癥困擾，平衡功能障礙即為其一[2]。患者一旦出現平衡功能障礙，通常會無法坐立，即便是病情較輕者也會行走艱難，生存與生活質量會因此而受到顯著影響。截至目前，未能有效攻克腦卒中后平衡功能障礙的治療難題，針灸作為中醫特色療法目前在腦卒中防治中成為研究的熱點。在患者腦卒中后平衡功能障礙臨床治療方面，筆者認為通督調神針刺法的療效比較理想，可以在臨床實踐中加以推廣。具體報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

樣本病例來源：安徽中醫藥大學第二附屬醫院腦病科；樣本資料提取時間段：2018年1月—2019年6月；樣本病例數量：60例；均按照要求完成研究，無脫落病例。把在該院住院的60例樣本病例按照隨機數字表法均分成對照組與觀察組，所有樣本病例的一般資料對比見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡差異無統計學意義(t=0.74,P=0.46>0.05)，性別構成差異無統計學意義(χ2=0.32,P=0.57>0.05)，疾病類型分布差異無統計學意義(χ2=0.30,P=0.58>0.05)，病程差異無統計學意義(t=-0.99,P=0.33>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 中風診斷標準 參照2016國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[3]。

1.2.2 腦卒中診斷標準 參考由中華醫學會神經病學分會編寫的2016版《中國腦血管病診治指南與共識》[4]。

1.2.3 平衡功能障礙診斷標準 參照《康復評定學》[5]平衡功能的評定，Berg平衡功能評分表<40分提示存在平衡功能障礙，有跌倒的危險。

1.3 納入標準

①符合腦卒中及平衡功能障礙診斷標準，并有相應的影像學支持；②年齡40～85周歲；③病程15～180 d；④生命體征未出現明顯變化，有清晰的意識，可以配合臨床診療順利進行；⑤患者雙下肢肌力均在3級及以上；⑥樣本病例非強制參與本試驗，知情同意書全部簽署完畢。

1.4 排除標準

①腦腫瘤、腦外傷、腦內寄生蟲病及風濕性關節炎、痛風性關節炎等原因所導致平衡功能障礙的患者；②合并有癡呆、抑郁等精神狀態異常而不能配合的患者；③合并有凝血障礙、嚴重臟器功能衰竭、生命體征易變患者。

1.5 中止、脫落標準

①未完成規定方案觀察周期的受試者；②原參與樣本病例自行要求退出，拒絕臨床試驗繼續進行；③依從性差，未按規定用藥，嚴重違背試驗方案者；④出現嚴重并發癥，研究人員從客觀角度判斷正在參加臨床試驗的樣本病例不適合持續參與臨床測試；⑤受試者出現嚴重不良事件；⑥失訪者。

2 方法

2.1 治療策略

平衡功能康復訓練在兩組60名樣本病例中全面實施，具體項目由專業康復師根據患者實際情況選擇：①靜態平衡訓練：坐位靜態平衡訓練、站位靜止平衡訓練、單腿站立靜態平衡訓練;②自動態平衡訓練：自動轉體平衡、伸手觸物平衡、坐-站和站-坐轉移平衡、軀+重心轉移平衡、保護性伸展反應訓練等;③外力施加條件下的平衡訓練等其他動態平衡練習。治療持續28 d，6次/周，40 min/次/d。

2.1.1 觀察組 予以通督調神針刺治療。選擇腰陽關、至陽、大椎、風府、百會及水溝為主穴。配穴：氣虛血瘀型加氣海、足三里(雙)；風痰阻絡型加雙側合谷、豐隆；陰虛風動型加雙側太溪、風池；肝陽暴亢型加雙側太沖、太溪；痰熱腑實型加雙側內庭、曲池、豐隆。操作：穴位常規消毒后，選對天協器械有限公司(蘇州)制造的一次性針灸針(0.30 mm×40 mm、0.25 mm×25 mm)。針刺方向：百會穴向后平刺15～20 mm；風府、大椎、至陽穴均直刺15～20 mm；腰陽關穴直刺20～25 mm；水溝穴采用提插法，斜向鼻中隔，患者流淚則表明針刺合適。主穴針刺后施以高頻率(>120 r/min)、小幅度捻轉手法30 s，使患者產生較強的針刺感，得氣條件下將針留置40 min，且在留置階段再一次行針，起針時邊捻邊提，再出針，仍使患者保留較強的針感。配穴的具體操作標準則參考《針灸技術操作規范·毫針》(國標)。治療持續28 d，6次/周，40 min/次/d。

2.1.2 對照組 采用常規針刺法。《針灸治療學》為本組樣本病例行常規針刺法的基本依據[6]。主穴為：三陰交(患側)、委中(患側)、尺澤(患側)、極泉(患側)、內關(患側)、水溝。具體操作方法：常規消毒穴位后，選用一次性針灸針，委中穴、尺澤穴直刺25～30 mm，用提插瀉法，輕插重提；三陰交穴直刺25～30 mm，用提插補法，重插輕提；極泉穴直刺25～30 mm、內關穴直刺20～25 mm，均用捻轉瀉法；水溝穴直刺5～10 mm，用雀啄針法。療程及配穴操作同觀察組。

2.2 療效判定標準

2.2.1 Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS) 0分、56分分別為最低分與最高分，平衡能力與分值呈正相關[7]。

2.2.2 FMB平衡功能評定量表 (Fugl-Meyer Blance Function Evaluation Table，FMB)：最高分14分，最低分0分，分數越高平衡能力越強[7]。

2.2.3 Barthel指數量表(MBI) 此表采用百分制，滿分100分，主要用于患者生活自理能力評價。生活自理能力與分值呈正相關[8]。

2.3 統計學方法

3 結果

3.1 兩組患者治療前后BBS評分比較

治療前所有樣本病例BBS評分差異無統計學意義，即組間差異無統計學意義(P=0.584>0.05，t=-0.55)，對照組治療后評分較治療前升高(t=-14.61，P=0.00<0.01)；與治療前相比，治療后的觀察組樣本病例評分更高(P=0.00<0.01，t=-18.56)，且超過對照組(P=0.00<0.01，t=-5.38)。見表2。

3.2 兩組患者治療前后FMB評分比較

治療前兩組樣本病例FMB評分差距較小，即組間差異無統計學意義(P=0.13>0.05，t=-1.53)，對照組治療后評分較治療前升高(t=-14.31，P=0.00<0.01)；與治療前相比，觀察組樣本病例治療后評分更高(P=0.00<0.01，t=-18.54)，且超過對照組(P=0.00<0.01，t=-5.82)。見表3。

表2 兩組患者治療前后BBS評分比較

表3 兩組患者治療前后FMB評分比較

3.3 兩組患者治療前后BI評分比較

治療前兩組樣本病例BI評分差距較小，即組間差異無統計學意義 (P=0.20>0.05，t=1.29)，對照組治療后評分較治療前升高(t=-18.04，P=0.00<0.01)；與治療前相比，觀察組樣本病例治療后評分更高(P=0.00<0.01，t=-19.95)，且超過對照組(P=0.00<0.01，t=-5.32)。見表4。

表4 兩組患者治療前后BI評分比較

4 討論

平衡功能的作用依賴于視覺、本體感覺、前庭這3項系統功能的相互協調[9]。腦卒中后平衡功能障礙是困擾腦卒中患者日常生活能力的問題之一，也被認為是康復治療的難點，明顯增加了患者跌倒風險，嚴重影響生活和工作。因此，積極研究腦卒中后平衡功能障礙的治療，對改善腦卒中患者生存質量具有重要意義。中樞神經系統受損導致其控制的運動或感覺傳導系統發生改變，引起感覺輸入偏差、重心感覺異常、各肢體間協調能力下降是腦卒中后平衡功能障礙的發病機制[10]。其引發因素包括：①年齡因素：年齡較大的患者平衡反應能力差，相應的肌肉力量、骨骼承受應力能力、神經傳導速度等都下降，最終影響平衡的控制;②肌力：腦卒中后患者偏癱側肢體一般失去神經支配，肌力較低，無任何抵抗外來力量的能力，最終導致無法控制平衡;③肌張力：上肢屈肌的下肢伸肌的張力或無何肌張力狀態或出現增高現象，使身體無法保持在一個中立位置，出現傾斜，最終影響平衡狀態，這些均是腦卒中病人的基本癥狀;④感覺功能：感覺功能障礙對于腦卒中病人來說也比較普遍，對位置的判斷、接觸面摩擦力的感知等受到影響，無法第一時間做出準確判斷而失去平衡，最終影響平衡能力;⑤認知障礙：腦卒中后患者出現認知障礙，原有記憶慢慢減退缺乏計算能力，缺乏對自我的認識，缺乏對失去平衡后的有效控制而出現摔倒等情況;⑥半側忽略：腦卒中患者不能有效地感知患側傳入的視覺、聽覺、觸覺的刺激，進而不能有效地判斷對側的信息而出現平衡異常。

中醫理論指出，人體在血氣虧空、三臟(心、肝、腎)失調及外邪侵襲、飲酒飽食、勞逸失度、情志難遂、內積受損等誘導下會出現肌膚筋脈失濡、氣血運行受阻、機體陰陽失調現象；或肝陽偏亢于上，陰虧于下，陽化風動，肝陽上亢，血伴氣逆，夾水、夾痰，橫竄經遂，蒙蔽清竅，腦卒中后平衡功能障礙遂發。中醫針灸在腦卒中的防治中發揮著重要的作用，具有獨特的簡便廉優勢。Meta分析[11]顯示，針刺配合康復治療腦卒中后平衡功能障礙，療效優于單純康復治療，但臨床有效性有待進一步提高。故本研究運用通督調神針刺法治療腦卒中后平衡功能障礙，以常規針刺作為對照，以期進一步提高臨床療效。

張道宗是全國名老中醫專家，其所創立的針刺法——通督調神針法主要源于《針灸大成》“病變在腦，首取督脈”理論，即以督脈穴位主穴，并施以特殊的行針手法[12]。其理論依據為：督脈屬奇經八脈，為陽脈之海，與腦存在直接的、密切的聯系，是十四經中唯一既屬于腦又絡腦的經脈。《難經·二十八難》云: “督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”因此，針刺激發、調整督脈經氣，對治療腦病具有重要的意義。本課題組前期研究證實[13-15]，通督調神針刺法防治中風臨床療效獨特，具有保護海馬神經元功能。亦有研究認為，督脈循行“領腎之精氣上行至腦”，可對氣血陽經、腦髓濡養功能進行調節[16]。本研究運用通督調神針法治療腦卒中后平衡功能障礙，以腰陽關、至陽、大椎、風府、百會及水溝為主穴。取穴依據：腰陽關穴為督脈陽氣通行的關隘，能使經氣上下貫通，具有調腎氣、利腰膝、祛寒濕功效；至陽穴為陽中之至陽，能振奮全身之陽氣，具有寬胸利膈、清熱化濕之功；大椎穴為“三陽督脈之會”，內行督脈，外通三陽，故除能調節督脈經氣外，還可調節六陽經經氣；風府穴按“四海”理論直接與腦相關聯，可行氣活血、調節髓海之虛實；百會穴位于巔頂，居一身之最高，具有升陽益氣、寧神益智的作用，為治療腦病的要穴；水溝穴為督脈和手足陽明之會，有醒腦開竅、安神定志之功。研究結果顯示,治療4周后，兩組BBS、FMB和BI評分均較治療前升高，差異有統計學意義(P<0.01)；觀察組治療后各量表評分較對照組升高，差異有統計學意義(P<0.01)。從腦卒中后平衡功能障礙改善及其生活能力提高角度而言，常規針刺法的治療效果不及通督調神針刺法。

綜上所述，在腦卒中后平衡功能障礙臨床治療實踐中，通督調神針刺法療效理想，具有一定的應用普及前景。至于其作用機制將進一步研究。