眼針帶針運動結合體針治療膝關節骨性關節炎臨床研究*

徐文嵩，董寶強△，柳 婷

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847； 2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110033)

膝關節骨性關節炎(Osteoarthritis，OA)是一種退行性骨關節疾病，多發生于40歲以上的中老年人，女性多于男性。其特征是關節軟骨發生原發性或繼發性的纖維化、皸裂等病理改變，并在關節邊緣有骨贅形成，臨床表現為膝關節腫痛、僵硬、關節活動障礙，伴積液、彈響甚至絞鎖等[1]。OA的具體病因尚不明確，考慮與年齡、肥胖、創傷及遺傳等因素有關。OA屬于中醫“痹證”范疇，是引起膝痛的常見原因之一。WHO把每年的10月12日定為“世界骨關節炎日”，因為它具有高發病率及高致殘率，嚴重影響人們的健康，所以越來越得到全世界的關注。目前，OA的治療方法因關節炎的嚴重程度而異，包括藥物、非藥物及手術治療[2]，西醫保守治療OA常規需服用非甾體抗炎藥及軟骨保護劑，長期使用會產生不良反應[3]，如胃腸道及肝功能影響，且臨床療效不甚理想[4]。而中醫特種針刺療法治療本病具有獨特的優勢與顯著的療效，也可以減少對鎮痛藥物的使用和依賴。本臨床研究采用眼針帶針運動結合體針治療膝關節骨性關節炎，與普通針刺治療相比療效滿意，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年9月在我院住院患者46例，中醫診斷為“膝痹病”，西醫診斷為“膝關節僵硬或膝關節骨性關節炎”。根據隨機數字表法將上述46例患者隨機分為觀察組與對照組，每組23例。觀察組：男性9例，女性14例；年齡46～75歲；病程1～6年。對照組：男性8例，女性15例；年齡46～75歲；病程1～6年。兩組年齡、性別、病程比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照OA的診斷標準(依據《2007年版膝關節OA診治指南》)[5]：①膝關節反復疼痛約1個月；②膝關節DR片示膝關節間隙變窄，有軟骨下骨硬化和/或囊性改變，關節邊緣有骨贅形成；③關節液至少2次清亮、黏稠，WBC<2 000個/mL；④中老年患者≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音感。

結合癥狀與體征、實驗室檢查及影像學檢查,符合上述①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥條即可診斷為膝關節骨性關節炎(OA)。

1.2.2 中醫診斷標準 下列辨證分型參照國家中醫藥管理局頒布的《膝痹病(膝關節骨性關節炎)診療方案》[6]。

1.3 納入標準

①符合上述膝關節骨性關節炎診斷標準的患者；②年齡45～75歲者；③認知清楚，接受并配合入組檢查及治療；④經醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷標準；②年齡不符合者；③排除其它膝關節疾病，如類風濕性關節炎、痛風性關節炎、化膿性關節炎、膝關節急性損傷、骨折及脫位等；④合并嚴重心腦血管疾病、血液病、呼吸系統疾病及皮膚疾病；⑤有結核、腫瘤、重度骨質疏松癥和凝血功能障礙；⑥精神障礙或精神緊張者；⑦妊娠及哺乳期婦女；⑧無法配合完成治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

采取常規體針治療,參考國家中醫藥管理局頒發的膝痹病的診療方案中的針灸取穴方法[6]，局部取穴：患側犢鼻、內膝眼、鶴頂、陽陵泉、足三里、膝陽關及阿是穴；遠端取穴：昆侖、懸鐘。風寒濕痹證加風府、合谷、陰陵泉；風濕熱痹證加陽陵泉、曲池；瘀血閉阻證加血海、膈俞；肝腎虧虛證加太溪、太沖、腎俞、肝俞。局部皮膚常規消毒后，選用0.30 mm×40 mm華佗牌不銹鋼毫針，直刺25～40 mm。進針后行平補平瀉手法，局部有酸脹感即為得氣。得氣后留針20 min。1次/d，7次為1個療程，共2個療程。

2.2 觀察組

在對照組體針針刺基礎上采用眼針帶針運動療法。

2.2.1 眼針針刺 眼針取穴依據《中華眼針》[7]，取雙側肝區、腎區、脾區、下焦區，用華佗牌0.30 mm×13 mm不銹鋼毫針在眼眶外沿皮橫刺，刺入深度為5～10 mm,即達真皮皮下組織中即可。針刺時囑患者閉目，術者一手輕按患者眼瞼以固定眼球，另一手持針迅速準確刺入相應穴區。刺入后不行提插捻轉手法，以酸脹得氣為度，如無酸脹感，可刮針柄或更換針刺方向，直至得氣。注意不可深刺，不可跨區。得氣后留針1～2 h。

2.2.2 眼針帶針運動療法 體針留針20 min出針后，眼針繼續留針，同時指導患者眼針帶針運動。先進行股四頭肌等長收縮鍛煉：讓患者背伸踝關節同時用最大的力度繃緊大腿肌肉保持5 s，然后放松，反復進行。然后進行膝關節主動伸屈功能鍛煉：患者取坐位或仰臥位，先伸直膝關節最大角度(以出現疼痛為度)，再屈曲膝關節至最大角度(以出現疼痛為度)，反復進行。上述兩種運動療法交替進行，每組做15～20 min，中間休息5～10 min。1次/d，7次為1個療程，共2個療程。

2.3 基礎治療

兩組均同時采用以下基礎治療。

2.3.1 健康指導 指導離床活動時佩戴開洞式護膝(顯露髕骨)以穩定膝關節，避免頻繁蹲起、爬坡、上下樓、遠行、暴走等增加關節負荷的不良活動；控制體重或減肥；注意關節局部保暖，避免受涼。

2.3.2 TDP電磁波治療儀結合中藥塌漬治療 采用我院長期治療慢性筋骨疾病的外用復方——止痛散[醫院院內制劑，批號：遼衛藥制字(93)N042-06號]，作為塌漬方，加入50%酒精溶劑調至糊狀平攤在10 cm×15 cm的紗布表面(厚度約2～3 mm)，外敷在患膝最痛處，再用TDP電磁波治療儀照射(重慶勾公牌)，治療盤距離外敷藥布約20 cm，以局部有溫熱感為度，30 min/次，1次/d[8]。

3 評價指標

在治療前、治療結束時、治療結束后第2周、治療結束后第4周分別隨訪評價并記錄以下指標。

3.1 VAS疼痛評分

膝關節疼痛程度的評分使用VAS視覺模擬疼痛量表(Visual Analogue Scale,VAS)，分值為0～10分，0分為無痛，10分為患者能想象到最痛的程度。輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分[9]。

3.2 療效判定標準

參考《中醫病證診斷療效標準》中關于“膝痹病”的療效判定標準[10]。臨床治愈：膝痛等臨床癥狀完全消失，關節功能恢復至正常水平，日常勞作無影響;顯效：膝痛等臨床癥狀明顯好轉，關節功能基本恢復正常，日常勞作無明顯影響;有效：膝痛等臨床癥狀和關節功能有所改善，但仍影響日常勞作;無效：臨床癥狀無好轉，關節功能無改善。治療總顯效率：(臨床治愈數+顯效數)/總病例數×100%。

3.3 膝關節Lysholm評分

膝關節Lysholm評分[11]是膝關節疾病常用的療效評定量表。其作為一個問卷形式的百分制評分系統，包括8個評分量表，即跛行程度5分、是否需要支撐5分、交鎖程度15分、不穩定程度25分、疼痛程度25分、腫脹程度10分、爬樓梯是否困難10分及下蹲是否困難5分，總分為100分。分數越高表明膝關節的功能越好。

4 統計方法

應用SPSS19.0統計學軟件對兩組數據進行統計學分析，以百分比表示計數資料，計量資料組內及組間應用t檢驗，采用χ2檢驗比較兩組療效，當P<0.05時差異具有統計學意義。

5 結果

5.1 觀察組與對照組治療前后VAS疼痛評分比較

觀察組與對照組在治療前、治療結束時、治療結束后第2周、第4周，記錄VAS評分并進行統計學分析。如表2所示，治療前兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。而治療結束時以及治療后隨訪兩次的VAS評分通過數據比較發現，兩組的治療對于疼痛評分均有顯著的降低，但觀察組比對照組的評分更低，差異有統計學意義(P<0.01)。

表2 兩組VAS疼痛評分情況

5.2 兩組膝關節Lysholm評分比較

表3所示,兩組在膝關節Lysholm評分的比較表明，治療前兩組Lysholm評分差異無統計學意義(P>0.05)。而在治療結束時、治療結束后第2周以及治療結束后第4周，觀察組的膝關節Lysholm評分顯著優于對照組,兩組比較差異具有統計學意義(P<0.01)。

表3 兩組膝關節Lysholm評分情況

5.3 治療結束時兩組治愈率及顯效率比較

觀察組和對照組的患者在2個療程結束治療時，進行治愈率與顯效率的比較，見表4。觀察組的治愈率為52.17%、顯效率為86.96%，均顯著優于對照組的治愈率(21.74%)與顯效率(53.17%),差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組臨床療效情況 (例)

6 討論

膝關節骨性關節炎(Osteoarthritis，OA)多見于50歲以上的中老年，以膝關節軟骨退變為主，并累及軟骨下骨、滑膜及關節周圍組織。OA的發病機制尚不明確，但多認為與軟骨代謝紊亂、無菌性炎癥、肥胖、內分泌代謝失調和遺傳等多種因素有關[12]。該病屬于中醫學“膝痹”“膝骨痹”范疇，治療目的主要是減少關節的磨損、消除炎癥刺激、加強股四頭肌功能鍛煉、增加膝關節穩定性、最大限度地恢復關節功能[13]。目前，膝關節骨關節炎的治療方法很多，但無論是中醫還是西醫，治療方法都存在局限性，大多采用綜合治療的方式[14-15]。無論采用何治療方法，患者的健康教育及行為療法是治療的前提，而股四頭肌的功能鍛煉是維持治療效果、避免疾病復發的關鍵。

中醫認為本病以肝腎虧虛、氣血不足為本，外感于風寒濕邪或勞逸失度或跌打損傷致局部氣血運行不暢、經脈瘀阻不通、筋骨失養而發病。《靈樞·海論》記載：“經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節”，《靈樞·本臟》曰：“經絡者，可以行氣血而營陰陽，濡筋骨利關節者也”，說明了經絡與關節的聯系以及經絡對于關節的作用，為針灸治療膝關節骨關節炎提供了理論基礎[16]。傳統針刺治療本病大多以局部取穴為主，雖有一定療效，但并不理想。

眼針療法為我院著名針灸名家彭靜山教授于上個世紀70年代所發明，《靈樞·邪氣臟腑病形》篇記載：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其經陽氣上走于目而為睛”。《靈樞·口問》篇記載：“目者，宗脈之所聚也”，《靈樞·五臟生成》曰：“諸脈者，皆屬于目，目得血而能視”。《蘭室秘藏 》曰 ：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾土而上貫于目。”上述文獻記載揭示了眼睛與臟腑經絡有著緊密的聯系。明代著名醫家王肯堂所作的《證治準繩·目門》中記載:“華元化(即華佗)云：目形類丸，瞳神居中而前，如日月之麗東南而晚西北也。內有大絡六，謂心、肺、脾、肝、腎，命門各主其一；中絡八，謂膽、胃，大小腸，三焦、膀胱各主其一；外有旁支細絡莫知其數，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血氣往來以滋于目。故凡病發，則有形色絲絡顯現，而可驗內之何臟腑受病也……”此文明確說明了通過觀察眼睛的脈絡變化，可以判斷內在臟腑病變情況，為“觀眼識病”提供了重要的理論依據。在中醫眼病的診治中，由于眼與臟腑的相互聯系，并結合五行與八卦，中醫古代醫家創立了五輪八廓學說。彭老根據華佗的“觀眼識病”學術思想以及中醫五輪八廓學說，并通過臨床長期的經驗總結，規范八廓的分區與所屬臟腑，據此創立眼針療法，并以針刺眼部經區來治療相關疾病[17-18]。

膝關節骨關節炎屬于骨關節退行性疾病，包括關節周圍骨骼肌的肌力減退、肌肉萎縮、韌帶松弛、關節軟骨磨損退變等病理變化，多與年老機能退化密切相關。肝主筋、腎主骨，肝腎不足則筋骨失養，《黃帝內經》明確記載男子六八、女子六七開始，肝氣衰，筋不能動，進而腎氣衰竭，形體皆極，故中醫認為本病以肝腎虧虛為本。且足厥陰肝經循行于“上腘內廉”，足少陰腎經循行于“出腘內廉”，肝經與腎經均循行于膝關節內側，而膝關節內側常常是OA的疼痛好發部位，故取“肝區”“腎區”以補肝腎、強筋骨[19]。由于OA后期，常伴有股四頭肌萎縮、無力，《靈樞·五變》載：“麤(粗)理而肉不堅者，善病痹”，脾主肌肉，為氣血生化之源，足太陰脾經“上循膝股內前廉”，故膝部與脾經亦密切相關，因此取眼針“脾區”健脾益氣以強壯肌肉。本病發病部位在膝部，屬下焦，根據眼針取穴規律，故取下焦區。諸穴相配可達補益肝腎、健脾益氣、舒筋通絡、活血止痛之效，與體針結合，可達標本兼治的治療目的。

OA患者由于關節疼痛而關節活動減少，長期以往會導致股四頭肌的肌力下降，發生肌肉的廢用性萎縮，并直接影響膝關節的穩定性，而膝關節不穩又導致膝關節各關節面壓力分布異常，因此鍛煉股四頭肌、增加膝關節穩定性對OA的患者至關重要[20]。美國骨科醫師協會(AAOS)發布的2013版《膝骨關節炎循證指南》中，把有氧鍛煉推薦等級為強烈推薦。但因為關節疼痛及僵硬，患者在早期無法有效的進行功能鍛煉，而針刺療法具有舒筋止痛的作用，如何把針刺鎮痛與關節功能鍛煉有效結合，一直是困擾臨床的問題，因為傳統的針刺方法，由于針刺在關節局部，無法進行帶針活動，而本項研究則為帶針運動療法開辟了一個新的方向，很好的解決了針刺時無法進行關節活動的難題。

本研究采用眼針帶針運動屬于針刺運動療法范疇，眼針結合體針刺激經穴，可明顯改善膝關節的活動度及緩解疼痛，眼針留針時仍具有止痛作用且不影響下肢的運動，可以使患者更好的進行關節功能鍛煉。因此，眼針留針時進行股四頭肌功能鍛煉療效更為顯著。

但本研究中尚存在樣本量少、對于眼針的作用機理缺乏現代試驗數據支撐、針刺的角度、刺激強度和頻率缺乏量化指標等不足，筆者將在今后的臨床及科研工作中進一步探索和研究。而且本研究發現，觀察組與對照組對于骨關節炎的治愈率都不是很高，分別是52.17%、21.74%，考慮與單純應用中醫療法而未采用西藥治療有關，對于關節磨損嚴重、關節間隙變窄的嚴重病例，還應當采用中西醫結合治療，今后將在臨床工作中進一步探索提高治愈率的方法。

綜上所述，眼針帶針運動結合體針治療膝關節骨性關節炎把針刺與功能鍛煉相結合，具有副作用小、成本低廉、患者痛苦少、療效顯著的特點，明顯優于單純體針治療，值得臨床推廣應用。