不同預備方式對穿髓型楔狀缺損的上頜前磨牙抗折性的影響

龐 芳 王文強 祁慧卿

楔狀缺損是牙齒唇頰側頸部的牙體硬組織緩慢性磨耗所致的缺損，通常發生于患者尖牙以及前磨牙的位置，主要見于中老年人群。多數研究學者發現重度楔狀缺損患牙主要與患者不規范的刷牙方式、齦溝液的酸蝕以及牙頸部的應力疲勞等因素有關。嚴重的楔狀缺損后期則會引起牙髓炎、根尖周炎，則需要根管治療來控制炎癥。患牙經根管治療后牙體的抗折強度降低，易發生牙體組織的折裂，應盡早行樁核冠修復增強其抗折性，降低牙齒發生折斷的可能[1]。很多研究發現[1，2]，纖維樁加強復合樹脂充填修復在一定程度上可以降低重度楔狀缺損患牙頸部缺損處的應力，增加頰頸部充填體的固位。纖維樁加強時如何選擇纖維樁的置入位置以及頰側頸部缺損區是否預備牙本質肩領，臨床中少有研究。本文針對上頜前磨牙頰側楔狀缺損是否預備肩領和纖維樁頰舌側置入位置對修復體抗折性的影響這兩方面進行探討，為修復治療提供指導依據。

1.材料與方法

1.1 離體牙收集與篩選 收集18～25 歲患者因正畸治療于2019 年5 月～2019 年9 月拔除的雙根上頜前磨牙200 顆。自來水沖洗下手用Gracey刮治器械徹底去除牙齒表面的牙結石以及殘留的牙周膜，潔凈后保存于0.9%生理鹽水中室溫下待用。然后從收集的離體牙中篩選出形態、大小相近的60 顆作為實驗樣本牙，納入標準如下：

(1)牙根較直無彎曲。(2)牙體無缺損、無齲壞且牙合面無嚴重磨耗。(3)牙體無發育異常，牙根完全發育、根尖孔閉合。(4)牙科顯微鏡16 倍放大下觀察牙體無隱裂紋。

所有樣本牙的冠長、根長、冠寬、冠厚、頸寬、頸厚、根1/ 2 寬及根1/ 2 厚，用精確度為0.01mm的游標卡尺測量同時對各組測量的數值進行正態性檢驗、方差齊性檢驗及方差分析。結果顯示，60 顆樣本牙，各項指標均無顯著差異(P＞0.05)，樣本均質性較好，以降低不同天然牙對抗折強度的影響。

對所有樣本進行熱牙膠根管治療，拍攝X 線片，確保根管達到恰填的標準。除必要的操作外，所有樣本牙保存于室溫下0.9%生理鹽水中，定期更換生理鹽水，直至實驗結束，保存時間不超過4 個月。

1.2 樣本分組 60 顆樣本牙根據楔狀缺損的齦壁下方是否需要制備牙本質肩領以及頰舌側根管纖維樁的選擇預備情況隨機分為6 組，A1(未制備牙本質肩領頰側根管纖維樁組)、A2(未制備牙本質肩領舌側根管纖維樁組)、A3(未制備牙本質肩領頰舌側根管纖維樁組)、B1(制備牙本質肩領頰側根管纖維樁組)、B2(制備牙本質肩領舌側根管纖維樁組)、B3(制備牙本質肩領頰舌側根管纖維樁組)，每組10 顆。

1.3 重度楔狀缺損模型的建立 在離體牙頰面釉牙骨質界中點處(A 點)，頰面釉牙骨質界中點正上方2mm 處(B 點)，近中面釉牙骨質界中點處(C點)，遠中面釉牙骨質界中點處(D 點)，連接ABCD四點進行預備，缺損深度約為頰舌徑的1/ 3 且底部與釉牙骨質界平行，用慢機輪狀砂片片切離體牙，制備重度楔狀缺損模型，最深處已達髓室，見圖1。

圖1 穿髓型楔狀缺損模型的建立

1.4 樣本牙根管樁道預備及粘接 所有樣本牙使用與玻璃纖維樁配套的P 鉆進行樁道預備，在樁道預備后可以使用攜熱器將底部牙膠壓平整，保證根尖4.0mm 的根尖封閉且纖維樁達牙根長度的2/ 3-3/ 4，35%磷酸酸蝕根管及牙冠接觸面牙體組織，沖洗，擦干，Adper single2 處理劑處理牙面，使用Rely X U100 通用樹脂型水門汀(3M 公司，美國)粘固纖維樁，光照20 秒，然后使用Z250 通用型復合樹脂(3M 公司，美國)充填頸部楔狀缺損，同步塑形樹脂核，光照燈固化30s。

1.5 樣本牙全冠預備 采用高速渦輪機對所有樣本牙合面均勻降低2mm，頰舌面以及近遠中鄰面消除倒凹，預備出全冠所需厚度，肩臺約1mm，各軸面聚合度為2°～6°，精修各軸角軸面使其光滑圓頓。按分組要求進行牙體制備，A 組不預備牙本質肩領，肩臺與楔狀缺損底面相平齊，B 組預備牙本質肩領，位置于釉牙骨質下1mm。見圖2。

圖2 牙體預備后形態示意圖

1.6 CEREC 掃描及冠的粘接 CERECOmnicam掃描儀獲取樣本預備體的光學模型，所需全冠材料為IPS-Eax CAD 鑄瓷全冠，隨后CERECMCXL系統生成修復體并研磨制作、拋光、上釉，最后放置烤瓷爐內燒結20 分鐘。粘接劑使用VariolinkN粘接套裝，基牙涂飾完成后在修復體粘結面均勻注射入VariolinkN 樹脂水門汀，粘接完成后，每個面光照20 秒，整體最少光照1min。最后拋光，待下一步使用。

1.7 樣本的包埋 于釉牙骨質界下2mm 至根尖均勻包繞一層約0.3 mm 厚度蠟片，使用自凝塑料制作樣本底座，牙體長軸與水平面行成直角，然后將蠟片溶解注入DMG 高流速硅橡膠進一步模擬牙周膜，清潔后待實驗進一步使用。

1.8 抗折性能測試 將試件分別置于萬能測試機的測試臺上，固定，錐底直徑6mm 錐頂直徑為1mm 的不銹鋼自制加載頭，以0.5mm/ min 的加載速度均勻加載，其平行牙體長軸，加載點位于頰尖三角嵴和舌尖三角嵴上，兩點接觸。然后進行力量加載，直至牙齒折裂，記錄折裂時的載荷值-最大抗折載荷，同時觀察樣本牙的折裂模式：可修復性：折裂線位于釉牙骨質界(CEJ)下2mm 以內或平齊；不可修復性：折裂線位于CEJ 下2mm 以上。

1.9 統計學分析 采用SPSS21.0 軟件對各樣本抗折載荷以及折裂模式進行統計學分析，檢驗水準為雙側α=0.05，P＜0.05 差異具有統計學意義。

2.結果

6 組樣本牙的抗折載荷對抗折載荷的原始數據進行正態性檢驗，各組P 值均大于0.05，方差齊性檢驗leneve=0.549，(P=0.738)，抗折載荷服從正態分布且方差齊。

表1 6 組比較(n，)

表1 6 組比較(n，)

注：與A1 組相比，aP＜0.05；與A2 組相比，bP＜0.05；與A3組相比，cP＜0.05。

由表1 結果可得，6 組間指標比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。且兩兩比較結果可得：A1 組、A2 組、A3 組＞B1 組、B2 組、B3 組；A1 組、A2組、A3 組3 組間差異均無統計學意義(P＞0.05)，B1 組、B2 組、B3 組3 組間差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 A 組、B組兩組間率比較[n(%)]

由表2 結果可得，2 組間率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，且A 組可修復折裂率顯著高于B 組。

采用方差分析對各組抗折載荷進行統計學分析，結果顯示：差異有統計學意義(F=224.211，P＜0.001)。且用LSD 法兩兩比較結果可得：A1組、A2 組、A3 組＞B1 組、B2 組、B3 組；A1 組、A2 組、A3 組3 組間差異均無統計學意義(P＞0.05)，B1 組、B2 組、B3 組3 組間差異無統計學意義(P＞0.05)。通過Fisher 檢驗分析2 組間率比較，差異有統計學意義(P=0.000)，且A 組可修復性折裂模式顯著高于B 組。

3.討論

楔狀缺損是一種臨床口腔常見疾病，常發生于中老年人群中，可達54.07%，而且隨著年齡增大，缺損程度也不斷加重，其中牙合力因素影響甚大。完整牙通常在咀嚼力的影響下，牙頸部應力沿釉質向內、向下傳遞到牙本質深層，當牙體組織出現頸部楔狀缺損時，應力的傳遞也因此發生中斷，改變了剩余牙體組織的應力分布情況，從而應力集中于牙頸部的缺損區，極易發生牙折[3]。因此，重度楔狀缺損的患牙，為進一步防止牙根折裂的發生，盡早采用積極有效的修復方法。隨著纖維樁和樹脂材料性能的不斷提高，微創修復理念更多應用于臨床修復中[4]。

樁材料選擇中，纖維樁的彈性模量與牙本質更加接近，即使在較大的外部作用力下，也會將力量沿根管壁均勻傳導而且應力通過牙周組織所吸收，有效降低楔狀缺損患牙牙根折裂的發生，提高患牙的保存率[5]。實驗研究發現重度穿髓型楔狀缺損的上頜前磨牙，根管治療后單純樹脂修復、纖維樁復合樹脂修復及樁核冠修復都可以改善其應力分布，而且樹脂充填后樁冠修復可將載荷均勻地分散到剩余牙體組織，更好地降低了牙折的風險，即使發生牙根折斷，折斷位置通常位于牙槽嵴頂部，多為可復性牙折，易被再次修復[1，6]。從本實驗結果中發現各組折裂載荷值均遠大于牙尖交錯位的上頜前磨牙的最大牙合力222～367N[7]，足以應用于臨床中，但本實驗尚未對樣本牙進行斜向力的加載，對實驗的結果具有一定影響。

在纖維樁修復重度楔狀缺損的上頜前磨牙中，改變剩余牙體的應力分布情況與纖維樁在雙根管上頜前磨牙應用的數量和位置存在一定關系[8]。研究學者發現重度楔狀缺損的上頜前磨牙根管治療后雙根管都植入纖維樁的抗折性顯著增強[9]。也有研究學者發現植入單側或者雙側根管纖維樁的抗折性無顯著差異[10]，本實驗對纖維樁的位置和數量抗折性研究結果中與其觀點一致。

牙本質肩領要求核的邊緣與冠邊緣之間應有至少1.5mm 的牙本質，此種箍效應可抵抗水平、側方及楔力的作用，進一步增強修復體的抗折性能、剩余牙體組織的抗折力以及樁核冠修復體邊緣的密封性，是根管治療后行樁核冠修復成功的一個重要因素。李群等[11]通過三維有限元分析證實，牙根內的應力水平隨著剩余牙體組織的量的不斷增加而降低。然而本實驗研究表明在穿髓型楔狀缺損時，頰側制備牙本質肩領的抗折性小于未制備牙本質肩領組，筆者認為其原因是采用纖維樁修復時，制備牙本質肩領對其應力傳導產生影響，進一步破壞了牙頸部的重要結構，也可能由于此實驗頰側未受到側向力的影響。對折裂模式進行分析中，不可修復性折裂大部分多見于頰側預備牙本質肩領組。相比制備牙本質肩領組，未制備牙本質肩領組可修復性折裂的比例明顯更高，筆者認為穿髓型楔狀缺損患牙在牙體預備中頰側楔狀缺損下制備牙本質肩領后行冠修復，一定程度上增加了修復后的冠根比，最終導致再修復的可能性降低，這與馮丹丹實驗研究結果一致[4]。綜上所述，重度楔狀缺損的上頜前磨牙根管治療后進行修復時應根據具體的臨床需要進一步選擇最為合適的牙體預備方式。