心肌炎的西醫(yī)治療

劉麗彬 王少琴

心肌炎是指心肌出現(xiàn)局部或彌漫性炎癥病變。根據(jù)心肌組織學(xué)以及臨床表現(xiàn)可以將心肌炎分為暴發(fā)性心肌炎、慢性遷延性心肌炎、急性心肌炎等。心肌炎臨床表現(xiàn)不統(tǒng)一，可以從無癥狀表現(xiàn)到出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心肌炎治療的主要途徑為抗休克治療、抗心力衰竭和心律失常的治療。

致病因素與臨床表現(xiàn)

（一）致病因素

心肌炎的病因包括感染性與非感染性兩類。

1.感染性心肌炎。由細(xì)菌、真菌、寄生蟲、病毒等感染導(dǎo)致心肌炎。

2.非感染性心肌炎。免疫介導(dǎo)性疾病和藥物中毒。

（二）臨床表現(xiàn)

無典型表現(xiàn)，部分患者無癥狀，病情較輕可有發(fā)熱、咳嗽等。嚴(yán)重的患者有心律失常、心力衰竭等。

心肌炎的西醫(yī)治療

（一）治療原則

心肌炎的西醫(yī)治療應(yīng)遵循以下原則。

1.一般治療。患者完全臥床休息，給予高熱量、高維生素飲食，給予心電圖監(jiān)測。

2.對癥治療，支持治療。

3.積極預(yù)防患者出現(xiàn)心律失常和心功能不全。

4.抗病毒治療。

（二）用藥原則

1.心肌炎患者常使用洋地黃類藥物，該藥物較敏感，使用宜少量，使用后護(hù)理人員要密切注意患者是否出現(xiàn)毒性反應(yīng)。

2.對患者使用利尿劑期間一定要注意保證患者電解質(zhì)平衡。

3.激素治療，一般僅用于心肌炎發(fā)病期間并發(fā)出現(xiàn)全身性毒血癥狀以及其他嚴(yán)重的心律失常、心源性休克等威脅生命的并發(fā)癥。

4.完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者在經(jīng)過一段時間的激素治療后仍然出現(xiàn)心源性腦缺氧情況的患者，需要立即在治療時輔助安裝人工心臟起搏器，保證患者生命安全。

（三）西醫(yī)治療方法

1.心力衰竭治療。心力衰竭治療分為藥物治療以及機(jī)械治療。藥物治療按照NYHA功能分級通常選用以下幾類藥物：β受體阻斷劑、ARB、利尿劑等。使用藥物之后病情仍不穩(wěn)定的患者，可以輔助使用機(jī)械循環(huán)輔助支持或ECMO治療，對患者的康復(fù)以及及時心臟移植都有極好的幫助。

2.心律失常治療。心律失常治療主要涵蓋三個方面，即病因治療、藥物治療以及非藥物治療。只要患者無自覺癥狀以及室性心律失常表現(xiàn)次數(shù)不多，在治療時可以先不使用抗心律失常藥物。癥狀表現(xiàn)明顯，室性心律失常頻繁的患者應(yīng)及時治療，需要使用胺碘酮等抗心律失常藥物。患者出現(xiàn)嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時需要立即使用糖皮質(zhì)激素、異丙基腎上腺素等，可有效緩解房室傳導(dǎo)阻礙。患者出現(xiàn)阿斯綜合征時需要內(nèi)置起搏器，幫助患者恢復(fù)正常心率。

3.抗病毒治療。心肌炎患者常見病因?yàn)椴《靖腥尽呐R床治療效果看，抗病毒治療效果明顯，能夠有效防止患者疾病進(jìn)一步發(fā)展為心肌病，緩解疾病程度，降低了死亡率。慢性擴(kuò)張性心肌炎伴隨病毒感染的患者，運(yùn)用干擾素可以明顯控制病毒侵?jǐn)_，改善心臟功能。

4.免疫吸附治療法。免疫吸附治療是近年興起的新式治療心肌炎的方法。它將擁有高度抗原性的抗體以及高度親和力的物理因子制作成吸附劑，然后利用吸附劑吸附血液中存在的炎癥分子以及多種心肌抗體，從而達(dá)到治療疾病的目的。

5.免疫調(diào)節(jié)劑的運(yùn)用。心肌炎患者靜脈注射免疫球蛋白可以直接清除體內(nèi)病毒，對患者免疫系統(tǒng)起到保護(hù)作用，緩解心肌炎臨床癥狀。但是對于心肌擴(kuò)張性患者以及心肌炎成人，靜脈注射免疫球蛋白沒有效果。兒童心肌炎患者靜脈注射免疫球蛋白可以起到提高心室功能的作用。

6.免疫抑制劑運(yùn)用。目前，臨床上對于使用免疫抑制劑治療心肌炎存在不同的看法，臨床上一般不主張輕易使用免疫抑制劑。根據(jù)臨床治療案例，嚴(yán)重心肌炎伴心源性休克、致死性心律失常以及自身免疫性心肌炎的患者，使用大劑量的糖皮質(zhì)激素，可以緩解多種不良反應(yīng)，但癥狀較輕的患者不建議使用糖皮質(zhì)激素治療。

心肌炎治療期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該要求患者絕對的臥床休息，直到疾病緩解為止。患者若有心力衰竭表征，應(yīng)該立即使用洋地黃類藥物進(jìn)行治療。由于藥物毒性反應(yīng)明顯，患者應(yīng)從小劑量開始，逐步增加藥物劑量。醫(yī)生根據(jù)患者情況可適當(dāng)添加利尿藥物、血管擴(kuò)張藥物。心肌炎伴有長期心力衰竭的患者容易出現(xiàn)血栓，可以使用抗凝血藥物。促進(jìn)心肌代謝的藥物有三磷腺昔、輔酶A、肌苷、環(huán)化腺甙酸以及細(xì)胞色素C等，可作為輔助治療使用。

（作者單位：1.四川省自貢市第五人民醫(yī)院西醫(yī)臨床內(nèi)科;2.四川省自貢市第五人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科）