螺旋CT血管造影和頸部血管超聲對(duì)急性腦梗死患者動(dòng)脈系統(tǒng)評(píng)價(jià)

趙 亮，馮佩明，胡亞軍，萬(wàn)立野，張 燕，蔡秀麗

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科；2.超聲科；3.放射科，河北承德067000）

急性腦梗死是臨床上常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率等特點(diǎn)［1］。目前，頸動(dòng)脈硬化是引起腦梗死的主要原因之一。正確判斷腦梗死患者頸動(dòng)脈的狹窄程度對(duì)預(yù)防腦梗死、制訂治療方案和改善預(yù)后具有極為重要的意義。頸動(dòng)脈血管造影是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)性診斷方法，故難以在臨床上推廣［2］。隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，無(wú)創(chuàng)檢查開(kāi)始逐漸應(yīng)用于腦血管疾病的臨床診斷。螺旋CT血管造影（SCTA）和血管超聲檢查（CVUS）都可以詳細(xì)顯示急性腦梗死患者的動(dòng)脈血管血流情況［3］。本研究運(yùn)用SCTA和CVUS檢測(cè)技術(shù)對(duì)51例急性腦梗死患者的顱外頸動(dòng)脈情況進(jìn)行分析比對(duì)，旨在為患者預(yù)防和治療腦梗死提供一個(gè)精確的臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年10月至2012年12月經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診為急性腦梗死患者51例，其中，男38例，女13例，年齡36～80歲，平均（60.12±12.31）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合1996年由中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)制訂的急性腦梗死標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除心源性腦栓塞，受檢者無(wú)肝、腎病史和碘過(guò)敏史。

1.2 方法

1.2.1 SCTA檢查 采用多層螺旋CT掃描儀（德國(guó)Siemens公司，SOMATOM Definition AS），層厚2.5mm，螺距1.375∶1，間隔1.2mm，掃描時(shí)間5.6s。采用非離子對(duì)比劑以高壓注射方式經(jīng)肘靜脈注入。注射速度3.5～4.0mL。先行常規(guī)掃描以確定病變區(qū)域及掃描層，再行SCTA增強(qiáng)掃描圖像處理表示法（SSD）、容積再現(xiàn)法（VR）、多平面法（MPR）及最大投影法（MIP）。

1.2.2 CVUS檢查 采用彩色多普勒診斷儀（美國(guó)GE公司，Logiq7、Logiq9），探頭頻率70MHz，測(cè)量頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸動(dòng)脈分叉部的內(nèi)徑和內(nèi)膜。若檢查中發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜存在局部性增厚及反光顯著增強(qiáng)，則該處被診斷有粥樣斑塊。

1.2.3 腦血管造影檢查 采用美國(guó)GE公司Innova 3100 DSA掃描機(jī)，以Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行雙側(cè)頸動(dòng)脈造影并于顱外頸動(dòng)脈各段處取正、側(cè)、斜位攝片。

1.3 頸動(dòng)脈狹窄程度評(píng)定 依據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究（the north american symptomatic carotid endarterectomy trail，NASCET）進(jìn)行測(cè)量，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率以遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈作為參照，狹窄率＝（1－狹窄處管腔內(nèi)徑／狹窄處遠(yuǎn)端正常管腔內(nèi)徑）×100%。動(dòng)脈狹窄程度根據(jù)血管阻塞程度（%）分為5個(gè)等級(jí)，無(wú)狹窄：0；輕度狹窄：0～29%；中度狹窄：30%～69%；重度狹窄：70%～99%；完全閉塞：100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SCTA與CVUS檢查發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈狹窄的患者數(shù)比較所有患者均進(jìn)行SCTA和CVUS檢查，SCTA和CVUS同時(shí)檢測(cè)出36例患有頸動(dòng)脈狹窄（包括左側(cè)狹窄10例、右側(cè)狹窄9例和雙側(cè)狹窄19例），而SCTA和CVUS又分別檢測(cè)出3例雙側(cè)狹窄和3例右側(cè)狹窄，因此，共41例患者被檢測(cè)出患有頸動(dòng)脈狹窄（80.69%）。參照NASCET法計(jì)算SCTA和CVUS的頸動(dòng)脈狹窄率分別為36.54%±15.64%和33.42%±14.72%，兩種檢測(cè)方法的頸動(dòng)脈狹窄率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.91，P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 SCTA與CVUS檢查發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈狹窄的患者數(shù)比較（n）

2.2 SCTA與CVUS檢查發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊分布情況比較 SCTA和CVUS檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊分布主要集中在頸動(dòng)脈膨大，頸總動(dòng)脈次之，最后為頸內(nèi)動(dòng)脈，而斑塊左右分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SCTA檢測(cè)出30例（60個(gè)斑塊），檢出率為58.82%（30／51），而 CVUS僅檢測(cè)出15例（34個(gè)斑塊），檢出率29.41%（15／51），SCTA斑塊檢出率明顯優(yōu)于CVUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 SCTA與CVUS檢查發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈各節(jié)狹窄程度比較頸動(dòng)脈狹窄在輕、中度狹窄，兩種方法檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度的一致率為69.90%，兩種方法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），SCTA診斷出3例腦梗死患者頸動(dòng)脈完全閉塞并經(jīng)腦血管造影證實(shí)，但在CVUS檢查中卻被診斷為中度狹窄。

表2 SCTA與CVUS檢查發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊分布情況比較（n）

3 討 論

頸部血管超聲檢查操作簡(jiǎn)單而且費(fèi)用低，被廣泛應(yīng)用于腦血管形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)變化的檢測(cè)［4］。CVUS主要通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察血管內(nèi)血流狀態(tài)來(lái)判斷血管內(nèi)膜是否存在斑塊。超聲檢查中因其難以提供患者清晰的血管形態(tài)資料，因此，在臨床操作中需要操作者擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)和技巧才能對(duì)患者血管的狹窄程度作出正確的診斷。同時(shí)超聲檢查對(duì)于頸動(dòng)脈分叉部位較高的患者也難以操作，而對(duì)于高度狹窄的動(dòng)脈，CVUS不能明確分辨是慢血流還是閉塞［5］。

SCTA技術(shù)通過(guò)三維圖像重建，能從多方位多角度清晰顯示血管結(jié)構(gòu)。在常規(guī)螺旋CT掃描基礎(chǔ)上，利用造影劑濃度與增強(qiáng)的血流、血管壁之間的差異，能獲得狹窄血管管腔內(nèi)壁表面的仿真重建圖像，充分顯示了狹窄血管內(nèi)形態(tài)，將血管內(nèi)血栓、鈣化斑塊等立體化［6］。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，SCTA診斷顱內(nèi)血管狹窄、血管閉塞等疾病的敏感度高達(dá)100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)94%，同腦血管造影基本一致。SCTA在檢測(cè)基底動(dòng)脈的狹窄程度上優(yōu)于CVUS，尤其對(duì)于基底動(dòng)脈阻塞的患者，聯(lián)合SCTA與CVUS可進(jìn)一步提高對(duì)基底動(dòng)脈阻塞檢測(cè)的敏感性和特異性［7］。另一研究結(jié)果顯示，CVUS和SCTA檢測(cè)斑塊引起的頸動(dòng)脈狹窄的一致率高達(dá)70.9%，但SCTA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷準(zhǔn)確性卻高于CVUS［8］。

本研究本院通過(guò)對(duì)比分析51例急性腦梗死患者的SCTA與CVUS的影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，SCTA和CVUS的頸動(dòng)脈狹窄率分別為（36.54±15.64）%和（33.42±14.72）%，而2種方法檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度的一致率為69.90%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但CVUS對(duì)于血管閉塞的敏感性卻明顯低于SCTA，特別是本研究中3例腦梗死患者經(jīng)腦血管造影證實(shí)為頸動(dòng)脈完全閉塞，卻被CVUS診斷為中度狹窄。其原因?yàn)椋涸诮馄蕦W(xué)上，頸動(dòng)脈膨大的近端走向會(huì)出現(xiàn)彎曲變形的形態(tài)，再加上頸內(nèi)動(dòng)脈血流反流所導(dǎo)致的超聲渦流，這些均可引致CVUS的敏感度下降［9］。根據(jù)國(guó)外學(xué)者Suwanwela的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)存在動(dòng)脈狹窄的腦梗死患者，SCTA診斷的準(zhǔn)確性明顯高于CVUS，而關(guān)于狹窄部位，CVUS不能分辨大腦中動(dòng)脈M1和M2段是否存在病變。因此，CVUS能高度提示血管的病變程度，但正常的CVUS結(jié)果卻未能排除動(dòng)脈M1和M2段是否存在病變。本研究還發(fā)現(xiàn)在斑塊的檢測(cè)上，SCTA檢出斑塊的數(shù)量明顯高于CVUS，斑塊檢出率也明顯優(yōu)于CVUS，但據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，CVUS能直接辨別血管內(nèi)腔斑塊與非均質(zhì)斑塊的病理變化，敏感性高達(dá)89%～99%，而SCTA僅能顯示血管形態(tài)，因而對(duì)于脂質(zhì)性和潰瘍性斑塊其敏感性遠(yuǎn)低于CVUS。針對(duì)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果和上述文獻(xiàn)報(bào)道的不一致的情況，本院經(jīng)綜合分析后統(tǒng)計(jì)其原因?yàn)椋罕敬畏请S機(jī)選擇的病例中，大多數(shù)患者的斑塊為鈣化斑塊，而2種檢測(cè)方法對(duì)于鈣化斑塊的檢測(cè)機(jī)制也不一樣。SCTA是根據(jù)斑塊對(duì)X射線吸收值和CT值來(lái)確診的，而CVUS卻是根據(jù)斑塊的回聲強(qiáng)度以及其超聲特點(diǎn)來(lái)分析確診的［10］。據(jù)研究表明，SCTA檢測(cè)鈣化斑塊的敏感度明顯高于CVUS。

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