髖臼骨折內(nèi)固定失敗原因分析與對(duì)策

徐 林，向柄彥，柏小金，黃文良，呂雪峰，李 鵬

（遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨一科，貴州遵義563002）

髖臼骨折的內(nèi)固定治療是創(chuàng)傷骨科一直以來具有挑戰(zhàn)性的難題。對(duì)于髖臼骨折導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、頭臼匹配不良是行內(nèi)固定的適應(yīng)證。髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、并發(fā)癥少。成功的復(fù)位和內(nèi)固定是髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。回顧性分析2008年1月至2012年12月本院和外院內(nèi)固定治療髖臼骨折失敗病例15例，探討預(yù)防對(duì)策、提高手術(shù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年12月本院及外院內(nèi)固定治療髖臼骨折失敗病例15例。其中，男9例，女6例；年齡23～58歲，平均43.5歲。復(fù)習(xí)術(shù)前資料，骨折按Letournel－Judet分型［1］：前柱骨折3例，后柱骨折2例，后壁骨折1例，后柱伴后壁骨折4例，雙柱骨折5例。其中，髖關(guān)節(jié)后脫位3例，中心性脫位2例，胸腹部損傷2例，坐骨神經(jīng)損傷1例，失血性休克2例。

1.2 方法 患者入院后系統(tǒng)分析骨盆前后位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片和髖臼CT三維重建影像資料，明確骨折類型及骨折移位情況。按損傷控制外科理論處理伴發(fā)傷。髖關(guān)節(jié)脫位者行手法復(fù)位，復(fù)位后行股骨髁上牽引，針對(duì)髖臼骨折的部位和類型。本組病例中前柱、前壁骨折采用髂腹股溝入路，后壁、后柱骨折采用K－L入路，而雙柱骨折采用前后聯(lián)合入路。本組病例中內(nèi)固定材料包括空心加壓螺釘、重建加壓鋼板。

2 結(jié) 果

本組失敗病例類型：手術(shù)未能復(fù)位3例，其中，1例為陳舊性髖臼前后柱骨折，傷后4周，術(shù)中無法復(fù)位；2例為手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，顯露不充分復(fù)位困難。3例中1例因車禍傷導(dǎo)致左側(cè)髖臼雙柱粉碎性骨折并股骨頭中心性脫位；髂骨翼骨折典型病例，見圖1。術(shù)前CT三維重建顯示前后柱均為粉碎性骨折、股骨頭中心性脫位，典型病例見圖2。術(shù)者采用漂浮體位前后聯(lián)合入路對(duì)髂骨翼骨折用4塊重建加壓鋼板內(nèi)固定，髖臼前柱和后柱各置入1塊重建加壓鋼板內(nèi)固定，前柱鋼板未固定恥骨上支且2枚螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)、股骨頭未能復(fù)位內(nèi)固定失敗，典型病例見圖3。坐骨神經(jīng)損傷1例，術(shù)后出現(xiàn)傷側(cè)足下垂、內(nèi)翻畸形。螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)3例，術(shù)中C型臂X線機(jī)監(jiān)測未能顯示螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，術(shù)后患者反復(fù)訴髖關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)CT檢查螺釘進(jìn)入髖關(guān)節(jié)。手術(shù)入路選擇不當(dāng)2例，其中，前柱骨折后側(cè)入內(nèi)路1例，后柱骨折前側(cè)入路1例。固定不當(dāng)6例，其中，單一克氏針固定1例，術(shù)后克氏針退出；空心加壓螺釘固定1例，術(shù)后出現(xiàn)骨折塊移位；可吸收螺釘內(nèi)固定1例，固定不牢固骨折移位；鋼板選擇過短3例，因固定不確切，部分負(fù)重后固定失效。

圖1 左側(cè)髖臼雙柱粉碎性骨折并股骨頭中心性脫位髂骨翼骨折

圖2 左側(cè)髖臼雙柱粉碎性骨折CT三維重建前柱骨折、后柱骨折

圖3 股骨頭未能復(fù)位、內(nèi)固定失敗

3 討 論

髖臼骨折是髖關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?fù)p傷，對(duì)移位的髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定可獲得良好的手術(shù)效果［2］，髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、發(fā)生移位性骨折脫位往往是高能量損傷、手術(shù)入路及復(fù)位固定要求高。如何提高內(nèi)固定的成功率、最大程度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能要求創(chuàng)傷骨科醫(yī)師注重圍術(shù)期的每一環(huán)節(jié)。

3.1 根據(jù)患者資料制訂手術(shù)方案 重視患者的創(chuàng)傷病理，判斷患者的初期傷情，盡早治療。術(shù)前正確診斷、減少誤診和漏診。根據(jù)骨盆前后位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片和髖臼CT三維重建影像資料進(jìn)一步明確診斷。同時(shí)在骨盆標(biāo)本上模擬標(biāo)記出骨折線，確定鋼板或螺釘?shù)陌卜盼恢谩㈤L度范圍、置入角度和方向［3］。確定手術(shù)時(shí)間也是手術(shù)的重要因素之一；在患者的一般狀況平穩(wěn)后，髖臼骨折適宜在傷后3～5d手術(shù)［4］。髖臼骨折3周以后手術(shù)難度大，雖然X線片上骨折線清晰可見，但手術(shù)時(shí)已大量骨痂掩蓋，很難看到骨折線的走向［5］。因?yàn)轶y臼周圍松質(zhì)骨及血運(yùn)豐富，骨折后局部出血多，骨折界面消失，骨痂形成，畸形愈合早。

3.2 選擇正確的手術(shù)入路 手術(shù)成功的關(guān)鍵在于正確地認(rèn)識(shí)骨折及選擇合適的手術(shù)入路。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路對(duì)提高復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后功能恢復(fù)大有幫助。手術(shù)入路選擇取決于骨折類型、骨折塊移位方向、手術(shù)區(qū)皮膚條件及損傷至手術(shù)時(shí)間［6］。良好的術(shù)野顯露是外科手術(shù)順利進(jìn)行的先決條件，對(duì)于解剖復(fù)雜且位置深在的髖臼骨折而言，錯(cuò)誤的手術(shù)入路可能導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行［7］。本組失敗的病中有2例因手術(shù)入路選擇不當(dāng)導(dǎo)致無法固定骨折塊。有些病例因前后柱骨折類型分析錯(cuò)誤，手術(shù)入路一同錯(cuò)誤，術(shù)中無法觸及骨折塊，導(dǎo)致手術(shù)失敗。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)認(rèn)為髖臼骨折K－L入路，髂腹股溝入路和擴(kuò)展的髂股入路使用率最高。髖臼骨折K－L入路應(yīng)避免過度牽拉致坐骨神經(jīng)損傷，仔細(xì)保護(hù)可以減少坐骨神經(jīng)損傷，本組病例無擴(kuò)展的髂股入路。可能由前后聯(lián)合入路取代。髖臼骨折的手術(shù)入路要求達(dá)到少剝離骨盆肌肉，這樣能避免神經(jīng)血管損傷，充分顯露骨折，解剖復(fù)位容易，操作固定方便。

3.3 提高復(fù)位和固定的手術(shù)技巧 髖臼骨折的復(fù)位和固定要求恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖連續(xù)性及髖臼負(fù)重區(qū)與股骨頭同心圓關(guān)系，重建髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定［8］。合理使用骨盆及髖臼的系列復(fù)位器械認(rèn)識(shí)復(fù)位的順序確保復(fù)位效果。復(fù)位質(zhì)量與傷后距手術(shù)治療時(shí)間密切相關(guān)。有骶髂關(guān)節(jié)脫位和移位骶骨骨折先復(fù)位，由周邊向髖臼，由柱向壁逐一復(fù)位。3.5mm重建鋼板和螺釘是髖臼骨折的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定。有學(xué)者研究髖臼后壁使用重建鋼板固定的滿意率為84%。對(duì)于雙柱骨折，雙柱固定后的穩(wěn)定性優(yōu)于單柱固定。鋼板固定只需4枚螺釘。也有一柱螺釘聯(lián)合另一柱鋼板，前柱鋼板加后柱螺釘與前柱螺釘加后柱鋼板相比，以后者最好。髖臼負(fù)重區(qū)骨折縱向移位大于1mm，水平移位大于3mm，必將改變關(guān)節(jié)表面受力的分布，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的退變，進(jìn)而繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎［9］。本組發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的患者在術(shù)后復(fù)查X線片未能復(fù)位，固定不當(dāng)和螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。所以，髖臼骨折必須盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，早期功能鍛煉，從而減少骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

3.4 系統(tǒng)學(xué)習(xí)是必要的途徑 要真正學(xué)會(huì)和掌握髖臼骨折的手術(shù)治療方法，醫(yī)生應(yīng)參加配合有尸體解剖、手術(shù)演示及手術(shù)操作的研討班，體會(huì)手術(shù)的要點(diǎn)、提高手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定的質(zhì)量［10］。髖臼骨折的手術(shù)治療是一門手術(shù)技術(shù)，參加大量基礎(chǔ)學(xué)習(xí)后對(duì)患者手術(shù)是一種負(fù)責(zé)任的態(tài)度。

3.5 部分進(jìn)展有待探討 髖臼骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能影響因素是多方面的，有時(shí)影像資料顯示復(fù)位及固定良好，但仍可形成股骨頭和髖臼面的不完全吻合，降低股骨頭和髖臼的接觸面積，負(fù)重時(shí)局部應(yīng)力增大，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的磨損和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)負(fù)重行走時(shí)疼痛。如何判斷軟骨破壞的程度及修復(fù)，微創(chuàng)復(fù)位固定，減少并發(fā)癥有待探討。髖臼骨折的手術(shù)治療需要具有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的創(chuàng)傷骨科醫(yī)師才能開展，掌握髖臼的解剖知識(shí)、影像基礎(chǔ)、手術(shù)入路、復(fù)位及內(nèi)固定方式、一定時(shí)間的專業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)是髖臼骨折內(nèi)固定手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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