腹腔鏡遠端胃大部切除術中消化道重建方式的選擇①

陳世軍

(鄭州市第一人民醫院普外一科， 河南 鄭州 450000)

胃癌是危害全球人類生命安全的常見惡性腫瘤之一，據醫學數據[1]統計，我國每年新發胃癌病例接近40萬，其發病率僅次于肺癌，在農村地區發病率居第一位。外科手術是治療早期胃癌的主要方式，尤其是微創技術的發展，使腹腔鏡胃癌切除術、完全腹腔鏡下胃癌根治術等應運而生，能夠減少創傷、降低并發癥發生率，得到越來越廣泛應用[2]。腹腔鏡遠端胃大部切除術是目前治療胃癌較為成熟術式，而腔鏡下殘胃與小腸吻合，是手術至關重要部分，也關乎到手術成敗[3]。目前術中消化道重建方式較多，選擇一種合理、有效的重建方式十分必要。本研究特采用回顧性隊列研究，探討腹腔鏡遠端胃大部切除術中消化道重建方式，旨為提高手術效果提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性隊列研究。回顧分析我院2013-01～2017-01收治的120例早期胃癌行腹腔鏡端胃大部切除術患者臨床資料。按不同消化道重建方法分為3組，即Billroth吻合組48例，男26例，女22例；年齡35～68歲，平均(51.69±6.25)歲；腫瘤TNM分期：0期2例，ⅠA期45例，ⅠB期1例；Roux-en-Y吻合組40例，男22例，女18例；年齡35～68歲，平均(52.15±6.31)歲；腫瘤TNM分期：0期1例，ⅠA期36例，ⅠB期3例；非離斷Roux-en-Y吻合組32例，男18例，女14例；年齡35～68歲，平均(52.48±6.31)歲；腫瘤TNM分期：0期1例，ⅠA期30例，ⅠB期1例；3組患者基線資料無統計學意義(P>0.05)，可進行對比。

1.2 入組條件

納入標準：(1)入組患者臨床診斷、手術等病理資料完整；(2)均行腹腔鏡端胃大部切除術；(3)術中行D1或D1+淋巴結清掃。排除標準：(1)既往有胃腸手術史；(2)術中轉為開腹術；(3)臨床資料欠缺者。

1.3 方法

三組患者均行腹腔鏡端胃大部切除術，全身麻醉，行遠端胃大部切除術、D1或D1+淋巴結清掃，術中切斷十二指腸時，順時針旋轉90°，以切割縫合器夾閉，于后壁至前壁向切斷。術中消化道重建，即Billroth吻合術48例、Roux-en-Y吻合術40例及非離斷Roux-en-Y吻合術。Billroth吻合術分為BillrothⅠ吻合術25例，賁門下2～3cm切斷胃小彎，于腫瘤邊緣6～8cm處將胃大彎切斷，手工吻合十二指腸，或采用一次性管型吻合器；BillrothⅡ吻合術23例，于屈氏韌帶遠15～20cm處空腸，吻合殘胃，重建消化道。Roux-en-Y吻合術：十二指腸殘端關閉后，于屈氏韌帶以遠10～15cm處將空腸切斷，吻合空腸與殘端，吻合口下45～60cm處空腸與近側端行"Y"型端側吻合。非離斷Roux-en-Y吻合術：于Treitz韌帶20cm，對空腸及殘胃行側側吻合。

1.4 觀察指標

(1)比較不同組別患者手術指標，即消化道重建時間、手術出血量、淋巴結清掃數目；(2)比較不同組別患者術后排氣時間、進食時間及住院時間；(3)患者均隨訪至2019年8月，即比較不同組別患者術后胃潴留、殘胃炎、膽汁反流等并發癥發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 比較不同組別患者手術指標

Roux-en-Y吻合組、非離斷Roux-en-Y吻合組消化道重建時間長于Billroth吻合組，差異有統計學意義(P<0.05)；3組患者手術出血量、淋巴結清掃數目比較，無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 比較不同組別患者手術指標

2.2 比較不同組別患者術后排氣時間、進食時間及住院時間

3組患者術后排氣時間、進食時間及住院時間比較，無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 比較不同組別患者術后排氣時間、進食時間及住院時間

2.3 比較同組別患者術后并發癥發生率

Roux-en-Y吻合組、非離斷Roux-en-Y吻合組殘胃炎、膽汁反流發生率低于Billroth吻合組，非離斷Roux-en-Y吻合組胃潴留發生率低于Billroth吻合組、Roux-en-Y吻合組，差異有統計學意義(P<0.05)；Billroth吻合組、Roux-en-Y吻合組胃潴留發生率比較，無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 比較同組別患者術后并發癥發生率[n(%)]

3 討論

隨著腹腔鏡手術在我國醫學領域日漸興起，其所具備的微創性特點受到廣大患者及醫師的青睞。腹腔鏡遠端胃大部分切除術在早期胃癌中近遠期效果及安全性有資料予以肯定[4]，而手術效果仍受到術中消化道重建術的影響。腹腔鏡遠端胃大部分切除術中消化道重建方式較多，選擇何種重建術，依然受到術者臨床經驗、病情的影響，至于何種術式最為有效，仍存在爭議性。Billroth吻合術分為BillrothⅠ與BillrothⅡ吻合術，前者可維持機體胃腸道生理功能，操作簡單，容易實現，更而接近機體自身的解剖結構生理功能，但術中吻合口張力過高，且吻合完成依賴于腫瘤切除術；后者操作簡單安全，但易導致膽汁、胰液反流進入殘胃，引起殘胃炎及殘胃癌等并發癥[5]。Roux-en-Y吻合術可有效預防術后消化液反流，但該吻合術會離斷腸管，腸道正常的生理結構被破壞，致腸道蠕動及運輸功能下，易誘發胃排空障礙，影響術后生活質量。非離斷式Roux-en-Y吻合術最初是為了減少Roux潴留綜合征及胃潴留發生率，改良Billroth Ⅱ式吻合術，以切割線型吻合器置入，使袢空腸與胃體通道被封閉，無需離斷空腸，維持小腸道生理傳導功能，預防發生胃潴留[6]。

本組研究中，雖然Roux-en-Y吻合組、非離斷Roux-en-Y吻合組消化道重建時間長于Billroth吻合組，但殘胃炎、膽汁反流發生率低于Billroth吻合組，而且，非離斷Roux-en-Y吻合組胃潴留發生率低于Billroth吻合組、Roux-en-Y吻合組，差異有統計學意義。本次研究證實Roux-en-Y吻合術及非離斷Roux-en-Y吻合術能夠相應減少胃大部分切除術患者術后胃潴留、殘胃炎等發生，該結果與周俊峰等[7]研究相一致，其結果再次指出非離斷Roux-en-Y吻合術能夠解決殘胃炎、胃潴留及膽汁反流等癥狀，保留小腸電生理延續性。

綜上所述，腹腔鏡遠端胃大部切除術中消化道重建選擇Roux-en-Y吻合術及非離斷Roux-en-Y吻合術，能夠減少術后膽汁反流、殘胃炎等發生，與Roux-en-Y吻合術相比，非離斷Roux-en-Y吻合術能減少術后胃潴留發生，臨床可根據患者手術情況，選擇適宜重建方式，其中非離斷Roux-en-Y吻合術不失為理想的消化道重建方式。但本研究尚存在一定爭議，本研究屬于單中心回顧性研究，病例數少、研究時間短，仍需開展大樣本、前瞻性對照研究。