小骨窗血腫清除術治療高血壓性腦幕上出血的臨床療效評價①

齊 宇，孫志博，樸松鶴

(佳木斯大學附屬第二醫院神經外科，黑龍江 佳木斯154002)

高血壓腦出血臨床發病率較高，是威脅老年群體生命安全的主要疾病之一，目前我國人口老齡化進程不斷加快，高血壓腦出血發病率呈上升趨勢，其中幕上出血較為常見，具體發病與患者血壓控制不當直接相關，導致出現腦實質內出血，以丘腦、腦葉等部位為主，起病較急且病情發展快[1，2]。目前我國高血壓腦出血治療技術不斷發展，治療效果得以提升，但發病后1個月內死亡率仍居高不下，且存活患者多遺留神經功能障礙問題，嚴重影響其日常生活。針對高血壓性腦幕上出血，臨床治療以手術治療和保守治療為主，初步認為對于出血量≥20mL患者，手術治療效果更佳，但尚未形成定論，且手術治療方式尚未確定，其中小骨窗血腫清除術可直接解除血腫壓迫，應用價值較高[3]。本文探究了用小骨窗血腫清除術治療高血壓性腦幕上出血的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016-03～2019-03，高血壓性腦幕上出血患者76例，將患者隨機編號，采取抽簽法分2組，各38例。對照組男24例，女14例，年齡57～79歲，平均(68.23±2.55)歲，發病至入院時間：6～29h，平均(17.44±2.88)h，血腫量：21～78mL，平均(48.94±2.93)mL；試驗組男25例，女13例，年齡57～78歲，平均(67.72±2.66)歲，發病至入院時間：6～28h，平均(17.01±2.76)h，血腫量：21～79mL，平均(49.32±2.89)mL。兩組患者一般資料組間差異對結果影響較小，可比較。

納入標準：(1)符合第4屆全國腦血管學術會議制定的相關診斷標準；(2)患者家屬對研究了解，自愿參與；(3)GCS評分≥9分患者；(4)既往無意識障礙或精神疾病病史[4]；

排除標準：(1)由于血管畸形、外傷、動脈瘤引發腦出血患者；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)既往多次腦出血病史患者；(4)伴有代謝系統疾病或凝血功能障礙患者[5]。

1.2 治療方法

對照組給予保守治療方式，患者接受系統檢查，臥床休息，給予患者脫水劑、降壓藥物和神經營養保護藥物，觀察患者病情發展情況，配合降顱內壓處理，動態監測患者顱腦狀態；試驗組在上述基礎上給予患者小骨窗血腫清除術治療，操作如下：行氣管插管全身麻醉，術前患者接受頭顱CT檢查，確定血腫清除位置，確定腦內血腫清除最薄頭皮投影處(或耳尖上方1cm位置)設置直切口(或馬蹄形切口)，進行小骨窗開顱，進入血腫清除腔，在顯微鏡引導下清除血腫清除，需注意保護周圍血管，不得盲目吸引或過度牽拉，清除血腫清除，并對活動性出血進行止血處理，隨后利用生理鹽水進行徹底沖洗，放置引流管，將硬腦膜縫合，對骨瓣進行復位，若患者腦出血破入腦室，則先進行雙側或單側額角腦室外引流治療，術后行CT檢查，觀察血腫清除情況，若患者血腫清除腔殘留血腫清除，給予患者尿激酶注射治療，用量為2萬單位，配合2mL生理鹽水，稀釋后注入血腫清除腔，引流管夾閉2h，每日夾閉2次，2～4d后撤除引流管。術后給予患者常規處理，若患者意識清醒，可在1周后進行康復訓練。

1.3 觀察指標

(1)治療效果評估比較，標準如下：治療后患者病殘程度為1～2級，神經功能缺損評分減分率≥70%，病情基本穩定；有效：治療后患者病殘程度為3～4級，神經功能缺損減分率30%～69%；無效：未達到上述標準，或患者病情無變化甚至加重，總有效率=顯效率+有效率[6]。其中神經功能缺損評估使用，使用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)量表[7]，評估患者意識水平、面癱、凝視、上下肢活動等情況，滿分42分，減分率=(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100%；(2)血腫清除殘留率和再出血率統計較，統計治療后2周內發生情況；(3)預后質量評估，統計患者治療后6個月恢復情況，使用格拉斯哥結局評分(GOS)，5分：基本恢復正常生活，痊愈良好；4分：中度殘疾，可獨立生活；3分：嚴重殘疾，無法自理，需照料；2分：存在睡眠周期和眼部活動，但長期持續植物生存狀態；1分：死亡[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS24.0軟件，計數資料表示為n(%)，χ2值進行檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

試驗組治療總有效率為89.48%，高于對照組71.05%(P<0.05)，見表1。

2.2 血腫清除率和再出血率

試驗組血腫清除殘留率、再出血率分別為5.26%、2.63%，低于對照組21.05%、15.79%(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療效果比較[n=38，n(%)]

表2 兩組血腫清除率和再出血率比較[n=38，n(%)]

2.3 GOS評分情況

試驗組GOS評分5分占比為78.95%，高于對照組52.63%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組GOS評分比較[n=38，n(%)]

3 討論

高血壓性腦幕上出血臨床較為常見，發病后腦內出現血腫清除情況，會對腦組織造成壓迫，且血腫清除代謝物會損傷腦實質，是患者致殘或致死的主要原因所在。目前臨床治療高血壓腦幕上出血多以保守治療和藥物治療為主，但前者療效較慢，急性發作期患者死亡率較高，而后者以清除血腫清除、解除血腫清除站位效應為主要目的，以此防止血腫清除擴大，并減少毒性物質對腦組織造成的繼發性影響，避免神經功能進一步受損，促進神經元恢復，改善危急生命的惡性循環，但在具體治療方式選擇時尚未形成定論，值得進一步討論[9]。

本次研究結果顯示：試驗組治療效果、血腫清除殘留率、再出血率和GOS預后情況均優于對照組，說明小骨窗血腫清除術更利于高血壓性腦幕上出血患者恢復。小骨窗血腫清除術具有創傷小、手術時間短、術中出血量少的優勢，不會對患者造成繼發傷害，利于患者神經功能恢復，近期療效和遠期療效均較為理想。而為了達到更好的治療效果，在治療中進一步明確手術指征，目前治療中尚未形成統一指征規范，但治療時必須充分考慮患者的意識狀態、年齡、出血量和家庭意愿等因素，根據既往經驗，小骨窗血腫清除術適用范圍更廣：血腫清除量在30～50mL范圍內，患者意識清醒，且GCS評分>12分可行保守治療，但若GCS評分降低，需立即進行手術；早期腦疝幕上出血患者，并非手術禁忌證，而藥積極進行手術治療，但若患者出現瞳孔散大、深度昏迷、呼吸不規則等中晚期腦疝癥狀，手術很難改善患者預后，不宜進行手術治療；對于合并冠心病、糖尿病患者，若發病前患者基本生活影響較小，不視為手術禁忌。此外為了保證手術效果，臨床主張盡早進行手術，通常發病6h內主要出血血腫清除站位效應，周圍組織損傷較小，而隨著時間推移血腫清除周圍出現水腫，且對腦組織損傷不可逆，加大治療難度。

綜上，在高血壓性腦幕上出血患者治療中，小骨窗血腫清除術可改善患者神經功能缺損情況，長期效果顯著，值得推薦。