Ivor-Lewis術式與McKeown術式治療中下段食管癌的臨床觀察①

劉勇強

(焦作市第二人民醫院胸外科，河南 焦作 454150)

食管癌系具有高發病率的惡性腫瘤，以中下段食管癌最常見，外科手術是其早中期主要且首選的治療手段[1,2]。開放手術創面大、耗時長、出血多且術后并發癥發生率較高；經右胸的腔鏡食管癌切除術因兼具腫瘤根治及微創的優勢而逐漸成為治療食管癌的主流手術[3,4]，主要包括經右胸、上腹二切口即Ivor-Lewis術式和經頸、右胸、上腹三切口即McKeown術式。本研究將Ivor-Lewis和McKeown兩種術式用于中下段食管癌患者的治療中并比較兩者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016-01～2019-06本院收治的中下段食管癌患者60例，按隨機編號法分成對照組與觀察組，各30例。對照組男19例，女11例，年齡43～76(62.17±8.32)歲；觀察組男21例，女9例，年齡41～77(61.89±8.45)歲。兩組患者一般資料無差異性(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，相關人員均為自愿參與。

1.2 納選標準

①確診為中下段食管癌；②年齡≥18周歲；③首次接受食管癌治療；④符合手術指征，對手術無禁忌且可耐受。

1.3 排除標準

①有胸部手術史；②腫瘤已遠處轉移或侵犯鄰近器官；③需接受會影響本研究觀察指標的其他治療；④患意識障礙或其他原因無法配合本研究。

1.4 方法

兩組患者均給予腔鏡食管癌切除術治療。

1.4.1 對照組

采用McKeown術式：氣管插管并全麻，患者左側臥。胸腔鏡下游離胸段食管至上縱隔，清掃食管旁、氣管旁、左右喉返神經旁及隆凸下等淋巴結，放置胸管引流管。患者仰臥，腹腔鏡下游離胃，左頸部胸鎖乳突肌前緣做斜行切口，游離頸段食管。腹部做5cm切口，將胃和食管從切口拉出，制作管狀胃并經食管裂孔提至頸部行食管-胃端側吻合。吻合口下方留置引流管，放置空腸營養管。

1.4.2 觀察組

采用Ivor-Lewis術式：氣管插管并全麻，患者仰臥，建立人工氣腹。腹腔鏡下游離胃和腹段食管，上至食管裂孔并將其擴大至5cm、下至胃幽門處，清掃胃左血管旁、肝總動脈旁、脾動脈旁及賁門旁等淋巴結，放置腹腔引流管。患者左側臥，右側腋前線第5肋間做8～10cm切口，胸腔鏡下游離食管至胸頂處，清掃食管旁、氣管旁、左右喉返神經旁及隆凸下等淋巴結。將胃從切口拉出，制作管狀胃并取適當位置與食管行端側吻合，放置空腸營養管，留置胸管引流管。

1.5 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量以及治療前后生活質量和術后并發癥情況，生活質量通過生活質量量表(SF-36)評估，測評領域包含軀體功能(PF)、軀體職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)及情感職能(RE)和精神健康(MH)，評分越高則生活質量越高[5]。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 手術時間和術中出血量的比較

對照組和觀察組手術時間分別為(241.08±27.29)min、(216.31±26.15)min，觀察組手術時間短于對照組(t=3.590，P=0.001)；對照組和觀察組術中出血量分別為(249.63±19.56)mL、(233.24±16.17)mL，觀察組出血量少于對照組(t=3.537，P=0.001)。

2.2 生活質量的比較

治療前兩組患者SF-36各項評分均無差異性(P>0.05)，治療后觀察組SF-36各項評分均高于對照組(PF：t=2.203，P=0.020；RP：t=2.543，P=0.014；BP：t=2.596，P=0.012；GH：t=3.585，P=0.001；VT：t=2.442，P=0.018；SF：t=3.163，P=0.003；RE：t=3.917，P=0.000；RP：t=2.206，P=0.031)，見表1。

表1 SF-36各項評分比較分)

2.3 術后并發癥的比較

對照組術后吻合口瘺4例、喉返神經損傷3例、乳糜胸1例、肺部感染4例、心律失常2例，并發癥發生率為46.67%；觀察組術后吻合口瘺2例、喉返神經損傷1例、肺部感染2例、心律失常1例，并發癥發生率為20.00%。觀察組并發癥發生率低于對照組(χ2=4.800，P=0.028)。

3 討論

與傳統手術相比，腔鏡食管癌切除術具有創面小且術后并發癥少、疼痛輕、恢復快等優點[6,7]。雖然食管大部分切除+頸、胸、腹三野淋巴結清掃是治療食管癌的理想手術方式，但同時增加了吻合口瘺、喉返神經損傷等并發癥的發生率[8]。本研究結果顯示，采取Ivor-Lewis術式的觀察組手術時間明顯短于采取Mckeown術式的對照組、術中出血量也明顯少于對照組、術后SF-36各項評分均明顯高于對照組(說明觀察組術后生活質量高于對照組)、術后并發癥發生率也明顯低于對照組，這與趙元、游繼軍和韋海濤等的研究結果一致[1,5,9]。腔鏡Mckeown術式中管狀胃的制作與吻合能在直視下操作，相對簡單易學，但需將管狀胃提至頸部，與Ivor-Lewis術式相比吻合口張力更大、吻合口血供更長、技術要求更高；此外，Ivor-Lewis術式頸部無切口，與Mckeown術式相比更加微創，且游離食管范圍更小，對胸導管和喉返神經等周圍組織結構損傷也更小，患者術后疼痛程度更輕[9,10]。因此，與Mckeown術式相比，Ivor-Lewis術式手術時間更短，術中出血量更少，術后發生吻合口瘺、喉返神經損傷、肺部感染等并發癥的幾率更小，患者術后生活質量更高。綜上，與McKeown術式相比，Ivor-Lewis術式治療中下段食管癌手術時間短、術中出血量少，對提高患者生活質量和降低術后并發癥發生率的作用更優。另外需注意的是，Ivor-Lewis術式相對學習耗時長、對上段食管癌的治療不適用。