佳木斯地區青年隱源性卒中患者cTCD的臨床應用①

姜曉雪，田寶文，王翔宇，劉 璐，張亞娟

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

腦卒中是一種腦動脈血管急慢性狹窄、閉塞或破裂導致的腦血液循環障礙性疾病，臨床上表現為一過性或永久性腦功能障礙。其最常見的病因有高血壓病、糖尿病、高脂血癥及高同型半胱氨酸血癥。近年來研究發現，卵圓孔未閉(Patent foramen ovale，PFO)與腦卒中具有顯著相關性，且在青年隱源性卒中(young cryptogenic stroke，CS)患者病因中占較高比例。目前PFO的檢測有經食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)、心腔內超聲、經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)等多種方法，但都因其各自的局限性未能成為臨床診斷PFO的常用手段。

對比增強經顱多普勒超聲 (contrast-enhanced transcranial doppler，cTCD)是近年來興起的一項檢測心臟右向左分流的非侵入性方法，因其創傷小、價格低等優勢在臨床中廣泛使用。本研究以中國高寒佳木斯地區的人群作為研究對象，連續性納入90例確診為青年隱源性卒中患者，全面分析佳木斯地區青年隱源性卒中(cryptogenic stroke，CS)患者的高危因素、影像學特點、TEE及cTCD檢測結果，為臨床醫生對青年CS患者的病因診斷、治療及預防提供可靠的理論指導。

1 對象和方法

1．1 研究對象

連續性納入2019-01～2019-12入住佳木斯大學附屬第一醫院神經內科CS患者90例作為研究對象，納入標準：(1)年齡符合18～45歲的住院患者；(2)48h內就診；(3)既往有腦血管病患者但無神經系統后遺癥者或首次發病患者；(4)經臨床篩查符合CS定義；(5)發病3d內行頭部MRI檢查；(6)發病1周內完成TTE、cTCD檢查；(7)患者及家屬知情同意。

1．2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集

記錄患者一般狀況：姓名、性別、年齡、職業、詳細記錄三高病史及吸煙飲酒史；詳細記錄患者的發病時間、誘因、主要癥狀、陽性體征；盡快(在24h時內)完成血常規、凝血功能、血糖、血脂、血同型半胱氨酸等血液學檢驗；在1d內行心電圖，3d內完成頭顱 MRI檢查；3d內完成cTCD及TTE檢查。

1.2.2 影像學評估

根據新發梗死灶(頭MRI-DWI)病灶部位不同分為皮質、皮質下和深部；病灶個數不同分為單發和多發。

根據新發梗死灶(頭MRI-DWI)供血來源不同分為前循環系統和后循環系統。

1.2.3 cTCD檢查方法

實驗儀器為以色列RIMED經顱多普勒超聲檢測儀，團隊由2名經過專業技術培訓的TCD醫生和在靜脈置管術及制作微泡顯影劑方面具有豐富經驗的2名護士組成。cTCD檢查過程如下：患者取平靜仰臥位，TCD醫生將經顱多普勒儀器設置為單通道雙深度模式，選取深度在48/60mm，取樣容積為10，監測一側健側大腦中動脈；護士在受檢者一側肘靜脈上置留置針，連接三通，三通上分別接兩支20mL注射器，其中1支于新開啟的生理鹽水瓶中抽吸1毫升潔凈空氣和9mL生理鹽水，連接三通一端后抽吸一滴患者的靜脈血，然后將連接三通的兩支注射器快速來回推注20次，制成混血激活生理鹽水，然后將此激活生理鹽水以“彈丸式”快速注射入肘靜脈；與此同時，操作醫生按下秒表，監測開始，機器上記錄推注后25秒內的栓子信號出現情況；休息2min，此時教會受檢者做Valsalva動作(即深吸氣后屏氣10秒，再呼氣)，然后醫生再次啟動監測模式，護士再次制作混血激活生理鹽水，開始推注激活生理鹽水5秒內醫生囑受檢者完成Valsalva動作，觀察監測屏幕上25秒內栓子信號出現情況；間隔2min，重復上述操作，然后檢查結束。

1.3 診斷標準

以國內著名的邢英琦教授提出的分級法為診斷標準：

cTCD結果陰性：無分流(0個微泡信號)。

cTCD陽性結果分級：①潛在型/固有型，小量(1～10個微泡)；②潛在型/固有型，中量(11～25個微泡)；③潛在型/固有型，大量(大于25個微泡信號但沒有形成雨簾樣)；④潛在型/固有型，大量(雨簾樣)。

1.4 統計學方法

2 結果

經胸超聲心動圖檢查的卵圓孔未閉有40例，檢出率為44%；而對比增強經顱多普勒超聲檢查的卵圓孔未閉有56例，檢出率為62%，與經胸超聲心動圖比較，且差異有統計學意義(P<0.05)。青年隱源性卒中患者經胸超聲心動圖 (TTE)及對比增強經顱多普勒超聲(cTCD )PFO檢測結果見表1，青年隱源性卒中患者腦梗死灶分布特點見表2、表3。

表1 TTE、PFO檢測結果

表2 青年隱源性卒中患者影像學特征

表3 青年隱源性卒中患者影像學特征

3 討論

腦卒中是造成人類死亡的主要疾病[2]，最新研究顯示，20～64歲腦卒中患者占全部腦卒中患者的43% 。研究表明青年腦卒中發生率大約為15%，腦卒中在青年人中相對少見[3]。但我國近年研究發現，青年隱源性卒中的發生率較前有所増長，這可能與現在青年人不良的飲食及生活習慣有關，同時與青年人工作緊張、生活壓力大等密切相關。青年隱源性卒中一般指年齡在18～45歲的青年人群發生的腦血管病。隱源性卒中在青年卒中患者中占較高比例，可見青年隱源性卒中有其特異的臨床特點。

卵圓孔是胎兒時期必須的一個供血供氧通道，通常情況下出生后1歲以內閉合，如果大于3歲仍未閉合稱為卵圓孔未閉(PFO)[4]。PFO在先天性心臟變異中是比較常見的[5]，普通人群中PFO的發生率為1/4。在年齡<50歲的隱源性卒中患者中，45%～60%的患者存在PFO，該比例明顯高于普通人群的1/4[6]。隱源性腦卒中的發生與卵圓孔形態大小及分流量大小關系密切[7，8]。Webster等新近研究表明缺血性腦卒中的危險性與PFO 有顯著相關性[9]。 PFO導致隱源性卒中的發病機制是反常栓塞[10]，表現為靜脈系統中的栓子回到右心房后直接通過未閉的卵圓孔進入左心房，經由左心室流入體循環，栓子堵塞顱內動脈，從而導致顱內動脈血液循環障礙，出現腦梗死。

挪威學者Aaslid 發明了TCD技術，該技術在國內外得到了廣泛的認可及應用。TCD在判斷腦動靜脈畸形、腦動脈血管的狹窄、閉塞、側支循環建立及CEA手術術前評估、術中監測和術后隨診等很多方面發揮著很重要的作用。近年來研究顯示，對比增強經顱多普勒超聲 (contrast-enhanced transcranial doppler，cTCD)是一種檢測心臟右向左分流最安全、簡便、低價等特點在臨床中廣泛應用。一些研究提出，PFO是隱源性腦卒中患者的主要發病原因之一。因此，對隱源性卒中患者進行PFO檢查及系統研究是很有必要的。本實驗研究表明，對比增強經顱多普勒超聲檢查PFO，其敏感性明顯高于經胸超聲心動圖；而 PFO相關性青年隱源性卒中患者與非 PFO 相關性青年隱源性卒中患者在其病灶分布的部位、數量之間的差異無統計學意義。故cTCD可作為青年隱源性卒中患者進行PFO檢查的首選篩查手段。臨床工作中應該高度重視青年CS患者的PFO篩查及加強對陽性患者的深入管理。