ETV與VPS治療86例梗阻性腦積水患者的對比研究①

程安林，李鴻雁

(濟源市中醫院神經外科，河南 濟源 454650)

梗阻性腦積水為神經外科多發疾病類型，主要為腦脊液循環通路阻塞，造成吸收障礙，即腦室系統無法充分和蛛網膜下腔相通，發生梗阻部位以上腦室系統增大，可造成顱內腦脊液聚集過度，致使患者腦室進一步擴大、顱內壓持續增高，并引發腦實質萎縮，以致患者出現一系列體征與癥狀[1]。外科手術為梗阻性腦積水重要治療措施，治療目標在于消除腦脊液循環梗阻病因，或構建新的腦脊液循環通道，而針對導水管狹窄及閉塞、三腦室后、中腦導水管周邊病變，由于其位置較深，手術消除梗阻風險較低，因此疾病治療多以構建新的腦脊液循環通路為主，其中傳統腦室腹腔分流術(VPS)應用較早，操作技術成熟，療效顯著，但術后顱內出血、感染、分流管堵塞等發生風險較高。近些年，神經內鏡下第三腦室底造瘺術(ETV)在梗阻性腦積水中應用價值得到重視，其可對腦脊液循環通道予以重建，以此加速腦脊液吸收，且經內鏡輔助屬微侵襲神經外科手術方式，安全性較高[2]。本研究選取我院梗阻性腦積水患者86例，探討VPS及ETV應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016-09～2018-05梗阻性腦積水患者86例，根據治療方案分別VPS組(n=43)及ETV組(n=43)。VPS組男22例，女21例；年齡9～63歲，平均(36.09±12.91)歲。ETV組男24例，女19例；年齡7～66歲，平均(35.92±13.08)歲。兩組年齡、性別等均衡可比(P>0.05)，且本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 選取標準

納入標準：(1)具備手術指征；(2)經臨床證實為梗阻性腦積水；(3)患者家屬知曉本研究，簽署同意書；(4)伴有不同程度頭顱前鹵異常增大、智力發育落后、行走不穩、視力障礙、嘔吐惡心、頭痛等表現。排除標準：(1)合并腎肝心等臟器功能重度障礙者；(2)合并凝血功能障礙者；(3)合并全身性重度感染性疾病者；(4)合并其他腦部疾病者。

1.3 方法

1.3.1 ETV組：采取ETV治療，平臥位，全身麻醉，墊高頭部約15°，右側冠狀縫前2.5cm及中線旁約2cm作穿刺點，作約3cm直切口，頭皮切開，活動出血電凝處理，經乳突牽開器牽開，顯露顱骨，鉆孔，骨質咬開，骨窗直徑擴大至1.5cm左右，雙極電灼呈“十”字剖開硬膜，經腦皮質以多通道內鏡實施穿刺，逐漸進入約5cm，至側腦室，沿室間孔到第三腦室，第三腦室底雙側乳頭體和漏斗間薄膜無血管區域，實施銳性分離造瘺，瘺口周邊毛刺及活動性出血電灼處理，內鏡送至腳間池，明確瘺口暢通情況，無出血后撤出內鏡，閉合各層。

1.3.2 VPS組：采取VPS治療，平臥位，全身麻醉，墊高右肩，左轉頭部約30°，穿刺位置同ETV組，劍突下作長6 cm切口，沿切口剖開額部皮膚與皮下組織至骨膜，切口經乳突牽開器牽開，鉆孔，電凝、剖開硬膜，實施側腦室額角穿刺，有腦脊液流出后測定顱內壓，夾閉引流管，選取適當壓力分流管，于腹部剖開皮膚及皮下組織，腹白線與腹膜剖開，自頭部切口經皮下作隧道(至腹部切口)，分流管導至腹腔，連接分流管腹腔近端和頭端，腹腔遠端流出腦脊液后，腹腔端置入腹腔，使其游離，閉合頭皮及腹部切口。

1.4 觀察指標

(1)統計兩組圍術期情況，包括手術時長、住院費用、住院時長。(2)統計兩組并發癥發生率，包括腦脊液漏、顱內出血、癲癇、顱內感染、硬膜下積液、造瘺口或分流管堵塞。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 圍術期情況

ETV組手術時長(70.14±25.18)min、住院時長(15.18±4.02)d短于VPS組[(97.29±30.44)min、(18.17±5.81)d]，住院費用(34343.14±11086.12)元少于VPS組(48933.36±13540.78)元(t1=4.507，t2=2.775，t3=5.467，P<0.05)。

2.2 并發癥

ETV組并發癥發生率13.95%低于VPS組32.56%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組并發癥發生率比較[n=43，n(%)]

3 討論

梗阻性腦積水為腦積水多發類型，疾病致病因素較復雜，且臨床治療方式多樣，其治療原則在于腦脊液分流、消除腦室梗阻病因、促使機體水分排出、減少腦脊液分泌等[3,4]。VPS為梗阻性腦積水傳統治療措施，操作簡單，療效顯著，在疾病治療中發揮了重要作用，但并發癥發生風險較高，若分流管位置不佳則需多次實施手術進行調整，而于機體中置入分流管還易增加感染發生風險，且若分流管壓力和腦脊液壓力不協調可造成分流過度或分流不足等，影響預后[5,6]。同時，VPS術中，若腦室穿刺不當或定位不準確，則需多次穿刺，不僅會加劇患者痛苦感，且可極大程度增加腦室內出血等并發癥發生風險。近些年，隨神經內鏡技術日趨成熟，ETV術式在梗阻性腦積水外科治療中得到推廣應用，該術式無需應用分流管，可避免發生分流管所致并發癥，具有一定安全性[7,8]。同時，ETV可重建腦脊液腦室及蛛網膜下腔通路，其較貼近機體生理狀態，可最大程度降低分流過度發生風險，以此避免硬膜下積液及慢性硬膜下血腫發生。此外，ETV術式切口較小，術后恢復較快，利于減少住院費用，降低患者及家庭經濟負擔，且經神經內鏡輔助實施操作，可為術者提供清晰術野，避免盲目操作所致誤傷[9，10]。本研究結果顯示，分別采取VPS及ETV對梗阻性腦積水患者予以治療后發現，ETV組圍術期情況優于VPS，且并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，表明相較于VPS，ETV不僅在縮短梗阻性腦積水手術治療時間及術后康復用時方面更具顯著優勢，還利于減少醫療費用，最大程度避免對患者家庭造成巨大經濟負擔，并能減少術后并發癥發生，保證手術治療安全性，對疾病良好轉歸具有一定積極意義。分析其原因主要在于：ETV術式僅需鉆直徑為10mm的一個骨孔便能置入窺鏡實施顱內操作，手術于直視下進行，可清晰辨別顱內神經、血管與窺鏡所至位置，避免操作盲目性，提升手術治療安全性，且腦脊液經造瘺孔進入正常生理性循環吸收過程，而非將腦脊液引至顱外，可避免影響其生理循環。此外，采取ETV手術對梗阻性腦積水患者實施治療時，應墊高枕部，骨孔位置應盡量確保孟氏孔、穿刺點、三腦室底造瘺口三點呈一條直線，從而降低內鏡操作難度，并最大程度減少下丘腦損傷，且造瘺時應盡量保證手法輕柔，防止損傷大腦后動脈及基底動脈。

綜上所述，采取ETV治療梗阻性腦積水效果優于VPS，可縮短手術及住院時長，減少住院費用，并可降低并發癥發生風險。