靜力加壓內側支撐螺釘技術對垂直型股骨頸骨折患者骨轉換生化標志物的影響 ①

楊明利

(黑龍江佳木斯腫瘤(結核) 醫院骨外科,黑龍江 佳木斯 154002)

股骨頸骨折是骨科中常見的骨折類型，其中垂直型股骨頸骨折是指骨折線偏垂直類型[1]。垂直型股骨頸骨折治療有空心加壓螺釘內固定、全髖關節置換、半髖關節置換等。中青年股骨頸骨折患者的治療原則是保留原股骨頭，不宜進行髖關節置換，因此，適合的內固定方法極為必要。相對于偏水平型股骨頸骨折而言，垂直型股骨頸骨折垂直剪切力較大，更易出現股骨頸縮短畸形、股骨頭缺血壞死、內固定失效等不良事件[2]。普通空心加壓螺釘(ordinary cannulated compression screw, OCCS)是股骨頸骨折治療中常用固定物，其主要起到動態加壓的效果，但OCCS內固定有支撐力不足的缺陷。無頭空心加壓螺釘(headless cannulated compression screw, HCCS)能夠實現靜態加壓，支撐力較強，但對骨折端產生的拉力較為固定，加壓效果欠佳。因此，本研究對垂直型股骨頸骨折采用OCCS結合HCCS的方法，使骨折端同時有足夠的支撐力和拉力，現將研究情況進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2016-01～2018-01收治的78例垂直型股骨頸骨折患者作為觀察對象，納入標準：(1)頸垂角>0°、股骨頸內側壁完整；(2)年齡20～65歲；(3)無骨質疏松癥；(4)復位后骨折端移位<5mm，各角度畸形<10°；(5)簽署同意書。排除標準：(1)合并其他下肢骨折者；(2)使用其他內固定物者；(3)髖關節置換者；(4)股骨頸內外側壁粉碎；(5)股骨頸基底處骨折。按照隨機數表法分為兩組，各39例，兩組一般資料比較差異不明顯(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用OCCS(7.0/7.3mm，鈦合金螺釘，AO/創生公司)進行固定：患者均全麻，仰臥于牽引床上，借助C型臂X線機內旋復位，復位標準骨折端移位<5mm，各角度畸形<10°，選擇3顆長度適合的OCCS在距股骨大轉子下3cm處置入，3顆分別順沿股骨矩、股骨頸后方皮質及股骨頸上部置入，呈三角形，妥善固定，縫合切口。研究組采用OCCS結合HCCS(鈦合金螺釘，美國Acutrak Screw System)的靜力加壓內側支撐螺釘技術進行固定：患者均全麻，借助C型臂X線機復位，復位標準骨折端移位<5mm，各角度畸形<10°，放入墊圈，選擇1顆長度適合的OCCS置入上端，位于壓力骨小梁處，調節壓力大小，再取2顆長度適合的HCCS分別置入股骨頸前后側骨皮質后方、前方，固定，縫合切口。兩組術后均禁止負重3周，定期隨訪1年。

1.3 評價標準

1.3.1 治療成功評估：骨折愈合視為治療成功，術后6～12個月X線片顯示骨折線完全消失，骨小梁結構與正常人基本一致；骨折不愈合視為治療失敗：術后6～12個月X線片顯示骨折線清晰可見，骨折邊緣硬化。

1.3.2 內固定失效評估：術后進行影像學檢查，退釘、穿釘、斷釘視為內固定失效。

1.3.3 并發癥記錄：股骨頭壞死：CT、MRI或X線影像檢查顯示股骨頭縮小、部分吸收、完全吸收；骨不連：X線或CT片顯示骨折端無生長跡象。骨折延遲愈合：治療3個月后骨折部位仍有疼痛、壓痛、叩擊痛，X線顯示骨折線存在，斷端有少量骨痂生長，但無硬化現象，骨髓腔仍通。骨折端移位：與術后復位片比較骨折移位>5mm，股骨頸內翻畸形：與術后復位片比較股骨頸內翻>10°；股骨頸縮短畸形：與術后復位片比較股骨頸縮短>10mm。

1.3.4 骨轉換生化標志物檢測：術后6周，抽取患者靜脈血3mL，3000r/min離心處理，-70℃冰箱保存待檢，使用酶聯免疫吸附法測定骨鈣素(Osteocalcin, OC)、Ⅰ型前膠原氨基末端前肽(Procollagen type I N- terminal propeptide, PINP)、骨堿性磷酸酶(Bone alkaline phosphatase, BALP)、吡啶啉(Pyridinoline, PYD)、抗酒石酸性磷酸酶(Tartar-resistant acid phosphatase, TRAP)水平，所有試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司生產。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療成功率比較

研究組治療成功32例(82.05%)，失敗7例(17.95%)，對照組治療成功24例(61.54%)，失敗15例(38.46%)，兩組治療成功率差異顯著(χ2=4.052，P=0.044)。

2.2 兩組內固定失效率比較

研究組內固定失效率為17.95%，低于對照組的38.46%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組內固定失效率比較[n=39,n(%)]

2.3 兩組并發癥比較

研究組骨不連、股骨頸內翻畸形、股骨頸縮短畸形發生率均低于對照組(P<0.05)，兩組股骨頭壞死、骨折延遲愈合、骨折端移位發生率差異不明顯(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥比較[n=39,n(%)]

2.4 兩組骨轉換生化標志物比較

兩組骨轉換生化標志物OC、P1NP、BALP、PYD、TRAP水平差異不明顯(P>0.05)，見表4。

表4 兩組骨轉換生化標志物比較

3 討論

垂直型股骨頸骨折由于骨折部位、骨折類型特殊，治療較為棘手，容易出現多種并發癥、治療失敗的情況。中青年股骨頸骨折治療中，內固定治療可以有效保留自身股骨頭，然而內固定的方式當前尚無定論[3]。OCCS、HCCS均廣泛應用于股骨頸骨折內固定治療中，兩者各有優勢和缺點，同時利用兩者的優點，消除內固定中的不足，對提高垂直型股骨頸骨折中具有一定的積極作用。

OCCS是股骨頸骨折治療中常用的內固定物，在無移位型股骨頸骨折、移位型股骨頸骨折治療中均有應用。OCCS采用半螺紋半螺桿設計，能夠為骨折端提供強大拉力，發揮動態加壓作用，但其存在支撐力不足的缺陷[4]。采用OCCS內固定時，若存在骨折端吸收、垂直剪切力大的情況時，容易發生內固定失效。因此，OCCS對于垂直剪切力較大的垂直型股骨頸骨折并不太適合。HCCS設計為全螺紋錐形結構，尾端較大，尾端至釘端逐漸變細[5]。由于尾端無突出，因而能夠將螺釘完全埋入骨中，此種固定能夠形成靜態加壓效果，產生強大的支撐力[6]。但HCCS治療股骨頸骨折治療中，螺釘螺紋數目固定，產生的拉力也就固定。而不同的骨折類型，所需要的拉力不同，若HCCS產生的拉力不足，

將會導致骨折復位效果不佳，引發骨不連、骨折不愈合等一系列并發癥[7]。因此單純應用HCCS治療垂直型股骨頸骨折也有一定不足。本研究中，研究組采用OCCS結合HCCS內固定方法，其中1顆OCCS置入上端，位于壓力骨小梁處，調節壓力大小，2顆HCCS分別置入股骨頸前后側骨皮質后方、前方，形成正三角結構。OCCS位于三角形的頂端，能夠產生足夠的拉力，以達到良好的復位效果。2顆HCCS分別位于三角形底角，對股骨頸內側產生靜態加壓的效果，提供強大、穩定的內側支撐。OCCS與HCCS合用，能夠起到協同增效的作用，利于提高垂直型股骨頸骨折內固定穩定性、牢固性。本研究結果顯示，治療后，研究組治療成功率為82.05%，高于對照組的61.54%，研究組內固定失效率為17.95%，低于對照組的38.46%，且研究組骨不連、股骨頸內翻畸形、股骨頸縮短畸形發生率均低于對照組。提示OCCS結合HCCS內固定能夠提高垂直型股骨頸骨折治療成功率，降低內固定失效率和術后并發癥，該結果基本與既往文獻報道相符[8]。

骨折患者術后骨折愈合質量與骨生成及骨吸收狀況密切相關[9]。骨生成指標包括OC、P1NP、BALP，其能夠促進骨正常礦化；骨吸收指標包括PYD、TRAP，其主要反應破骨活性程度及骨折整體的骨形成情況。本研究顯示，兩組骨轉換生化標志物OC、P1NP、BALP、PYD、TRAP水平差異不明顯。提示，單純OCCS內置物、OCCS結合HCCS內置后骨代謝情況相當。但在黃純聰，余學東，張華義，等[10]的研究中，觀察組骨轉換生化標志物優于對照組，與本研究結果存在差異。分析產生差異的原因可能由內置物材料不同、患者年齡差異等原因所致。

綜上所述，靜力加壓內側支撐螺釘技術可提高垂直型股骨頸骨折治療成功率，降低術后并發癥發生率，且不影響骨代謝，值得推廣。