股骨頸骨折治療中的難點和處理策略

黃德煒

在骨科臨床上，股骨頸骨折為常見損傷，其發病率隨著人均壽命的增長逐年增加。患者骨折后股骨頭局部血液供應，因股骨頸解剖關系特殊性遭到損害，所以在股骨頸骨折中，骨折不愈合和缺血性壞死，依舊是其主要解決的難題。當前認為其發生主要和供應血管破壞、最初創傷、骨折復位程度呈現顯著相關性。基于此，要減少骨折不愈合和缺血性壞死的發生率，促進股骨頸骨折的愈合，應考慮下述幾方面的問題：準確復位、局部血液供應的修復、堅強的固定。國內外學者基于此通過對各種手術方式的不斷設計及改良，實施相應的處理策略，致力于希望能夠減少患者骨折不愈合和缺血性壞死的發生率。

股骨頸骨折發生現狀

在全部骨折中，股骨頸骨折發病率大概占3.58%，常見于老年人，但是發生年齡段不限。但是，高空墜落、交通事故等高能量損傷情況，隨著近些年經濟的極速發展呈現出逐漸上升的趨勢，相應的提升中青年股骨頸骨折發生率。患者在疾病發生之后，一般易出現骨折不愈合和缺血性壞死等情況，預后較差，一旦出現骨頭壞死，將嚴重影響到患者的生活質量，可能出現塌陷甚至關節置換。所以在治療股骨頸骨折患者中，股骨頭壞死等并發癥出現，為臨床上患者疾病的治療帶來嚴峻挑戰。

臨床表現：患肢短縮：對患者疾病的早期治療，能夠實現對骨折后血管痙攣和受壓等情況的盡快恢復，通常股骨頸骨折手術不超2周時間。功能障礙：在受傷之后，移位骨折患者難以站立或坐起;畸形：會有輕度外旋畸形和屈髖屈膝出現在患肢上;腫脹;疼痛：在叩擊患肢足跟部或大粗隆部，出現明顯的髖部感疼痛情況的出現，同時在對患者患肢的移動時出現髖部疼痛顯著。

股骨頸骨折手術治療方式

切開復位內固定。能夠觀察患者股骨頭血運，直視骨折部位狀況，及時做出預防股骨頭壞死治療方式。但是在臨床上想要恢復血運，解剖復位的方式具有良好的作用。骨折愈合率上升為96%以上，臨床治療存在的問題較多，術中出血量、所用手術時間、存在的創傷情況較高。臨床上致力于重建技術和顯微外科及修復的發展進步，實現手術最后修復，當前闊筋膜張肌、縫匠肌蒂，以及帶血管蒂的腓骨移植等。選擇肌蒂或者血管蒂的骨移植的方式，促使患者預后時間縮短4小時左右，明顯改善其預后，相應的提升骨折端穩定性。總之，在對患者疾病的治療中，需積極結合其骨折具體情況、年齡、健康等，同時考慮各種治療方式風險，用于制定出恰當的方案，取得良好的療效，有效避免患者并發癥的發生。

閉合復位內固定。保證對患者的治療手術動作輕柔，避免多次復位動作損傷血管，力求一次成功。對于股骨頸骨折患者，主要的治療目的，就是預防骨折不愈合和缺血性壞死。閉合復位空心釘固定，能夠較好的穩定固定骨折端，對股骨頭血運影響小，同時具有操作時間短、恢復快、損傷小的優勢。

髖關節置換治療。在對股骨頸骨折患者的治療中，選擇髖關節假體置換術的方式，能夠促進患者術后早期行功能鍛煉，縮短臥床時間，早期恢復患肢功能。65歲以上的患者，一些學者認為均可實施髖關節置換手術，但是需要滿足身體條件允許的情況。在具體實施髖關節置換手術時，應當避免術后雙下肢不等長等并發癥的出現，按照截骨長度選擇恰當的假體。置換股骨頸截骨導向器時，通過應用可調式髖關節，能夠實現對股骨頸截骨高度和角度進行精確化的控制，最終選取恰當型號的假體。這種手術治療的方式提升手術治療效果，降低雙下肢不等長發生率。

股骨頸骨折治療處理策略

內固定：促進患者骨折愈合的關鍵條件，就是骨折復位準確良好復位。而在眾多手術中選取最恰當的、適合患者的一種，就是存在于骨質疏松性股骨頸骨折中的一個難題。然而需要注意堤防缺血而造成股骨頭壞死，或固定強度不夠、因骨質疏松等造成骨折無法愈合。保守治療：能夠劃分為防旋鞋外固定或皮膚牽引、骨牽引，這是一種非手術方式治療，適合于無法行內固定、無法耐受手術的老年患者。有些情況下，也需選擇全髖或半髖關節置換的方式實施手術治療，能夠促進患者實現早期下地行走。

功能鍛煉。對股骨頸骨折患者實施正確的功能鍛煉，能夠防止肌肉萎縮情況的出現，改善髖關節、髖肌肉的血液供應，改善患者局部及全身血液循環，致力于促進患者股骨頸骨折的愈合，通過保持髖關節的良好活動功能實現。防止老年人骨質疏松，增強胃腸道蠕動、增加患者的食欲。復位內固定后，開始實施踝關節的背伸、跖屈，以及股四頭肌鍛煉，取半臥位休息，防止肌肉萎縮，禁止做髖關節內收活動，4～6周后，患者的骨折發生再移位、關節僵直，不宜做髖關節外旋和內收活動，需被動或主動化的實施髖膝關節鍛煉。閉合復位內固定的，新鮮骨折患者，避免因骨折端旋轉對骨折的穩定行產生影響，足部需穿“丁”字鞋，避免患肢外旋。通常患者不適宜負重太早，2～3個月扶拐步行鍛煉，為了防止髖關節內收畸形，應當在骨折尚未愈合之前做到不側臥、不下地、不盤腿，同時促進患者疾病的骨折愈合情況。

另外，經實施內固定治療之后，股骨頸骨折患者可能出現內固定失敗，存在的主要因素，包含在股骨頭的位置上，內固定物選擇不當，以及適應證選擇不當的情況。因患者大多為老年患者，通常不利于術后骨折愈合，多伴有骨質疏松、基礎疾病較多，所以需注意手術適應證的篩選。而螺釘尾部留得太長、開口錯誤、型號選擇不當、控制喪失等，均是成內固定失敗關鍵因素，造成骨折愈合不良、后期內固定穩定性差等問題的出現。相應的，還有術者操作不當、技術不熟練、患者術后過早下地負重活動等問題。在對患者治療難點的處理中，應當詳盡進行全身檢查，注重手術適應證的選擇。術后配合使用維生素D、鈣劑等，致力于減少骨吸收，增加骨量，預防患者骨鈣丟失情況的發生，促進術后骨斷端的愈合。同時要避免過早下床活動，規范術后的康復指導，嚴格控制運動的量和度，避免造成的內固定失敗，促進骨折端的愈合，減少骨折不愈合和缺血性壞死的發生率。