胃癌手術患者營養(yǎng)支持情況調查研究*

唐毅 王惠群 王黔 楊芳 楊雯雁 楊大剛#

（1 貴州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院2017 級營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學碩士研究生 貴陽550025；2 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 貴陽550004；3 貴州醫(yī)科大學檢驗學院 貴陽550025）

胃癌是一種高侵襲性癌癥，我國胃癌發(fā)生和死亡例數占全球較高比例，其中我國發(fā)生例數占全球的42.5%，死亡例數占45.0%[1]。據最新數據顯示，我國男性胃癌的發(fā)生率是41.08～42.93/10 萬，女性胃癌的發(fā)生率是18.36～19.03/10 萬，男性比女性多，農村比城市多，胃癌的死亡率高達21.48～22.04/10 萬[2]。目前，胃癌的主要治療方式仍然是手術切除[3]。但胃癌手術患者在術后由于機體分解代謝的增加與飲食量的減少，使原本就存在的營養(yǎng)不良情況更加嚴重，而營養(yǎng)不良會導致機體的免疫力下降、并發(fā)癥增多、住院時間延長、住院費用增加，因此，對胃癌圍手術期患者應結合臨床情況進行有效的臨床營養(yǎng)支持[4]。雖然現在臨床逐漸重視胃癌患者在圍手術期的營養(yǎng)支持，但在給予營養(yǎng)支持的過程中仍存在著很多不合理[5]。本調查研究以貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院的胃癌手術患者為研究對象，調查住院的胃癌患者與營養(yǎng)支持相關的狀況，以期為圍手術期胃癌患者的營養(yǎng)支持的合理開展提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月～2018 年12 月在貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胃腸外科擬行胃癌手術的172 例患者作為研究對象?；颊吣挲g26～79 歲，其中男116 例，占67.44%，平均年齡60.08 歲；女56 例，占32.56%，平均年齡59.61 歲；體質量35～120 kg，平均體質量58.66 kg；體質量指數（Body Mass Index,BMI）14～38.3 kg/m2，平均BMI 21.94 kg/m2。

1.2 入組標準 （1）納入標準：年齡18～80 歲者；經組織病理檢查確診為胃癌，且施行胃部切除治療者；知曉病情，精神狀態(tài)較好，意識清晰，沒有溝通障礙，自愿參加本次研究者。（2）排除標準：胃癌已發(fā)生遠處轉移者；沒有明確診斷的可疑胃癌者；曾有自殺傾向或精神異常史者；有溝通障礙者。

1.3 研究方法

1.3.1 調查內容 （1）營養(yǎng)風險篩查：患者入院第2天由同一位經過嚴格培訓的營養(yǎng)師采用營養(yǎng)風險篩查量表（Nutritional Risk Screening 2002）進行營養(yǎng)風險篩查。營養(yǎng)風險篩查內容包括以下3 個方面：疾病嚴重程度評分（0～3 分）；營養(yǎng)狀態(tài)受損評分（0～3分）；年齡評分（0～1 分）?？偡譃?～7 分，營養(yǎng)風險評分總分≥3 分為有營養(yǎng)風險，患者需要制定營養(yǎng)方案，進行營養(yǎng)支持；營養(yǎng)風險評分總分＜3 分則為無營養(yǎng)風險，但1 周后應復查。（2）營養(yǎng)支持調查：研究者自行設計調查表格，記錄胃癌患者在手術前的營養(yǎng)支持情況，包括腸內營養(yǎng)（Enteral Nutrition,EN）和腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition,PN）。腸內營養(yǎng)支持是經鼻飼或直接口服化學成分明確的營養(yǎng)素。腸外營養(yǎng)支持是經靜脈輸注的含氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、維生素、微量元素、電解質等的人工營養(yǎng)素。至少持續(xù)5 d 應用EN 和（或）PN 制劑能量≥15 kcal/（kg·d）者列為營養(yǎng)支持病例。（3）營養(yǎng)狀況調查：包括身高、體質量、BMI、紅細胞、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞計數等營養(yǎng)指標。測量身高和體重時，患者需脫鞋，穿輕便衣物。分別在患者入院時和出院時進行營養(yǎng)狀況的評估。

1.3.2 調查方法 由統(tǒng)一人員收集符合條件胃癌手術患者相應的調查資料。在調查開始前，由專人統(tǒng)一向患者及家屬介紹該調查研究的目的和意義，以獲得患者及家屬積極的配合與同意。

1.4 統(tǒng)計學處理 數據處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胃癌手術患者營養(yǎng)不良、超重、肥胖及營養(yǎng)風險發(fā)生情況 男性胃癌手術患者中營養(yǎng)不良所占百分 比 為 20.69%（24/116）， 超 重 者 占 21.55%（25/116），肥胖者占4.31%（5/116），有營養(yǎng)風險（總分值≥3 分）者占36.21%（42/116），無營養(yǎng)風險（總分值＜3 分）者占63.79%（74/116）。女性胃癌手術患者中營養(yǎng)不良所占百分比為12.50%（7/56），超重者占21.43%（12/56），肥胖者占7.14%（4/56），有營養(yǎng)風險（總分值≥3 分）者占30.36%（17/56），無營養(yǎng)風險（總分值＜3 分）者占69.64%（39/56）。在營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險發(fā)生率上男性大于女性，在超重發(fā)生率上男女接近，在肥胖發(fā)生率上女性大于男性，但其差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 胃癌手術患者營養(yǎng)支持情況 172 例胃癌手術患者中，給予營養(yǎng)支持者共68 例，占比39.53%，其中男46 例，女22 例。59 例有營養(yǎng)風險者中給予營養(yǎng)支持者30 例，占50.85%；113 例無營養(yǎng)風險者中給予營養(yǎng)支持者38 例，占33.63%。

2.3 胃癌手術患者入院和出院時營養(yǎng)指標比較患者出院時淋巴細胞、紅細胞、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標均低于入院時，除血紅蛋白外，其他營養(yǎng)指標的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 胃癌手術患者入院和出院時營養(yǎng)指標比較（±s）

表1 胃癌手術患者入院和出院時營養(yǎng)指標比較（±s）

注：*表示入院時與出院時存在差異（P＜0.05）。

項目 入院 出院淋巴細胞（×109/L）紅細胞（×1012/L）血紅蛋白（g/L）總蛋白（g/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）1.54±0.55 4.25±0.83 120.61±29.66 64.94±7.42 40.38±5.33 201.91±65.03 1.25±0.57*3.78±0.62*111.70±70.37 58.65±7.75*34.99±6.48*134.20±49.55*

2.4 胃癌手術患者住院時間和住院費用情況 有營養(yǎng)風險并進行營養(yǎng)支持的患者的總住院天數、術后住院天數及總住院費用均比有營養(yǎng)風險未進行營養(yǎng)支持的患者少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 胃癌手術患者住院時間和住院費用情況（±s）

表2 胃癌手術患者住院時間和住院費用情況（±s）

注：*表示無營養(yǎng)支持與有營養(yǎng)支持存在差異（P＜0.05）。

項目 無營養(yǎng)風險無營養(yǎng)支持（n=75） 有營養(yǎng)支持（n=38）有營養(yǎng)風險無營養(yǎng)支持（n=29） 有營養(yǎng)支持（n=30）總住院天數（d）術后住院天數（d）總住院費用（元）21.12±8.85 12.12±5.79 72 839.03±25 708.87 18.53±6.72 11.32±4.93 71 978.03±18 603.66 24.34±7.71 14.55±5.62 89 030.31±16 766.02 20.93±3.59*9.80±1.80*81 026.27±7 179.67*

3 討論

患者的營養(yǎng)風險與臨床結局是相對應的，其與患者的住院時間、感染性疾病發(fā)生率、生活質量、生存期等相應的結局指標息息相關。本研究采用的營養(yǎng)風險篩查量表是歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會于2002年制定的一種基于循證醫(yī)學的營養(yǎng)風險篩查工具，能判斷患者是否存在營養(yǎng)風險，是“營養(yǎng)篩查-營養(yǎng)評定-營養(yǎng)干預”過程中的第一步[6～7]。

本調查研究顯示，胃癌手術患者營養(yǎng)不足總發(fā)生率為18.02%，超重發(fā)生率為21.51%，肥胖發(fā)生率為5.23%，此結果高于國內、外類似結果[8～11]。分析該結果的原因可能是胃癌患者營養(yǎng)情況受疾病、分期、早期治療及地域差異的影響。172 例胃癌手術患者中，有營養(yǎng)風險者59 例，占34.30%，其中采取營養(yǎng)支持者30 例，占50.85%；無營養(yǎng)風險者113 例，占65.70%，其中采取營養(yǎng)支持者38 例，占33.63%。說明目前臨床醫(yī)生雖然已充分重視營養(yǎng)支持在胃癌圍手術期患者治療中的應用，但是胃癌患者術前營養(yǎng)支持情況顯示，無營養(yǎng)風險患者中也有33.63%的患者使用營養(yǎng)支持，提示臨床醫(yī)生對營養(yǎng)支持的使用不規(guī)范，在胃癌圍手術期患者中存在過度使用的問題，在國內外也有其他相似的報道[12～14]?；颊叱鲈簳r各項營養(yǎng)指標均低于入院時，除血紅蛋白外，其他營養(yǎng)指標的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示胃癌患者術后的營養(yǎng)不良情況比入院時更為嚴重，該結果的呈現與患者術后飲食攝入量受手術影響而減少及機體分解代謝增加相關，當然也可能與臨床醫(yī)生不規(guī)范使用營養(yǎng)支持有關。研究中發(fā)現患者入院時與出院時的血紅蛋白無明顯差異，分析其原因可能是因為部分胃癌患者在術后輸血造成的。有營養(yǎng)風險并進行營養(yǎng)支持的患者的總住院天數、術后住院天數及總住院費用均比有營養(yǎng)風險未進行營養(yǎng)支持的患者少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這是由于營養(yǎng)支持通過降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了有營養(yǎng)風險患者的住院時間，減少了總住院費用，國內也有相似的報道[15]。

隨著營養(yǎng)學的興起，營養(yǎng)支持漸漸成為癌癥患者綜合治療中不可或缺的一部分，尤其是對有營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)支持，可以有效降低嚴重感染性并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者相關不良臨床結局[16～17]。但是并非所有患者都適用營養(yǎng)支持，Kondrup J 等提出的相對有效原理顯示，對無營養(yǎng)不良的患者進行圍手術期營養(yǎng)支持反而可能導致感染等并發(fā)癥[6]。營養(yǎng)風險篩查簡便，且及時發(fā)現是否存在營養(yǎng)風險，針對有營養(yǎng)風險患者及時進行相應的營養(yǎng)干預，可避免患者營養(yǎng)狀況的惡化，有效改善臨床結局[18～19]。

臨床醫(yī)務工作者已逐漸重視營養(yǎng)支持的應用，但是在實際應用中還存在某些不合理的因素，其原因可能是：（1）臨床醫(yī)務工作者對患者營養(yǎng)狀況的判斷意識不強，未對患者進行營養(yǎng)風險評估；（2）臨床營養(yǎng)學專業(yè)知識欠缺，對患者的營養(yǎng)支持并不是根據相應的營養(yǎng)評判進行的，可能只因患者家屬要求而為。提示在今后的工作中，可以采用臨床醫(yī)師、臨床護士及臨床營養(yǎng)師的“三師”聯合共管的模式，遵循臨床營養(yǎng)支持指南的相關原則對患者進行管理?；颊咴谌朐?4～48 h 內由經過統(tǒng)一培訓的臨床護士進行營養(yǎng)風險篩查，再由護士及時地將篩查結果告知臨床醫(yī)師，臨床醫(yī)師對有營養(yǎng)風險的患者應及時請臨床營養(yǎng)師會診，根據患者的情況與臨床營養(yǎng)師共同商討制定個體化營養(yǎng)干預方案，在營養(yǎng)干預方案實施的過程中密切觀察患者營養(yǎng)干預效果，根據患者情況的變化做及時的調整。