PICCO在重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征合并感染性休克患者治療中的指導價值

周 游 何秋光

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）50%以上是重癥肺炎所致，重癥肺炎ARDS 患者合并感染性休克是死亡的重要因素。大量的液體復蘇是早期的主要治療措施，但液體的復蘇量在臨床上難以判定。根據研究顯示[1-2]，ARDS 機械通氣患者，因肺水腫導致的心源性脫機失敗高達60%。脈搏指示連續心排出量（PICCO）是一種新的脈搏輪廓連續心排血量與經肺溫度稀釋心排血量聯合應用技術，PICCO技術在熱稀釋測量的同時，分析動脈脈搏輪廓并計算出主動脈順應性。本研究以45 例患者作為研究對象，探究PICCO 在重癥肺炎ARDS 合并感染性休克患者治療中的指導價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2019 年5 月重慶醫科大學附屬第二醫院收治的45 例重癥肺炎ARDS 合并感染性休克患者，隨機數字法分為試驗組（25 例）和對照組（20 例）。試驗組女性15 例，男性10 例，年齡45 ～74 歲，平均年齡（59.51±3.37）歲；對照組女性10 例，男性10 例，年齡46 ～75 歲，平均年齡（60.01±3.34）歲；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：年齡18 ～75 歲；符合2012 年感染性休克診斷標準[3]；符合重癥肺炎診斷標準[4]。

排除標準：嚴重血流動力學不穩定者；存在慢性肺部疾病；有嚴重心臟疾病、心力衰竭者；嚴重肥胖；全身各臟器儲備功能差，嚴重基礎疾病無法治愈者。

1.2 方法

試驗組患者使用脈搏曲線分析和動脈熱稀釋方式，對其心排血量進行監測，并對其有創動脈壓進行監測。從深靜脈導管處5 s 內快速注入生理鹽水15 ～20 mL，溫度0 ℃。將患者的年齡、性別、體重及身高等基本狀況輸入PICCO 監測儀（德國PULSION 公司，型號：M3012A—C10），對其血流動力學指標進行校對。對患者的股動脈置管，休息30 min ～1 h 后進行監測。在液體管理上，試驗組患者依據監測的指標，對其實行個性化的補液治療以及血管活性藥物的使用。對照組則維持中心靜脈壓（CVP）在8 ～12 mm Hg 實行補液治療，若CVP ＜8 mm Hg，則進行補液；若CVP ＞12 mm Hg，則控制補液量，同時采用適宜的利尿劑進行干預治療，在使用血管活動藥物進行干預治療時，維持平均動脈＞65 mm Hg。對照組和試驗組患者全部積極治療原發病，并進行抗感染、抗炎、化痰、維持電解質酸堿平衡、氣道管理等相應治療，如果有需要，則可適當使用糖皮質激素及營養支持治療等對癥治療方式[5-6]。

1.3 指標觀察

觀察統計兩組患者的機械通氣時間、住院時間及病死 率。

1.4 統計學分析

使用SPSS 25.0 軟件作數據統計學處理，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間及機械通氣時間比較

試驗組患者的住院時間及機械通氣時間短于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者住院時間及機械通氣時間比較（±s，d）

表1 兩組患者住院時間及機械通氣時間比較（±s，d）

組別 n 住院時間 機械通氣時間試驗組 25 10.08±4.27 8.16±3.31對照組 20 14.97±5.98 13.69±4.89 χ2 3.1980 4.5133 P 0.0026 0.0000

2.2 兩組患者病死率比較

試驗組病死率4.00%（1/25）少于對照組28.00%（7/20），差異有統計學意義（P ＜0.05）。

3 討論

ARDS 主要是因為患者的肺毛細血管內皮細胞與肺泡上皮細胞炎癥損害所致的彌漫性肺間質以及肺泡水腫的病變，以肺容積減少、肺順應性下降和嚴重的通氣/血流比例失調為病理生理特征，臨床主要表現有進行性低氧血癥及呼吸窘迫等，肺部影像學表現為非均一性的滲出性病變。重癥肺炎ARDS 合并感染性休克的患者，病死率較高，其對于液體的要求非常嚴格，臨床上難以通過經驗性補液或單一的指標來指導液體復蘇。根據相關研究顯示[7]，ARDS 的患者因肺泡毛細血管屏障功能受損，血管外肺水增加，如果能夠維持出入量的負平衡，減輕血管外肺水，則對其預后恢復比較有利。然而針對感染性休克的患者而言，為糾正休克，維持有效血循環量，保證其組織灌注壓，則需補充大量的液體，維持出入量的正平衡，但是，此種方式極易增加血管外肺水，加重肺水腫，從而加重ARDS，嚴重地影響臨床治療效果。而臨床常規的治療方式又具備一定的局限性，單依靠現有的中心靜脈壓測定指標難以對患者機體容量狀況進行準確測評，患者的中心靜脈壓極易受瓣膜反流、心血管順應性及胸腔內壓等因素的干擾，使其難以精確地將血有效循環容量的狀況反映出來。而PICCO 監測不受心肌順應性與呼吸運動的干擾，不僅能監測患者的有效循環容量，還能監測血管外肺水及外周血管阻力等指標，指導血管活性藥物使用，使其能夠更加準確地判定重癥肺炎ARDS 合并感染性休克患者的血流動力狀況，使其臨床治療效果大幅度提升[8]。本研究試驗組患者的住院時間及機械通氣時間較對照組明顯縮短（P ＜0.05），且試驗組患者的病死率顯著低于對照組（P ＜0.05），結果再次證實PICCO 指導的液體復蘇的可行性及有效性。

綜上，將PICCO 使用在重癥肺炎ARDS 合并感染性休克患者的臨床治療中，其治療效果顯著，患者的機械通氣時間明顯減少，住院時間亦顯著縮短，其病死率大大降 低。