后外側入路下人工全髖關節置換聯合阿侖膦酸鈉治療老年股骨轉子間骨折的療效

冷若琦 吳濤 蘇鋮 楊帆

(安順市人民醫院骨科，貴州 安順 561000)

股骨轉子間骨折是老年人群常見骨折類型，發生于股骨頸基底至小轉子水平以上部位，與老年人存在的不同程度骨質疏松有關〔1〕。人工全髖關節置換術是治療股骨轉子間骨折的術式之一，具有創傷小、術后各機體功能可快速恢復等優點，術后患者可早期下床活動，與長時間臥床有關并發癥的發生也明顯減少，可見該術式安全性也備受認可〔2，3〕。但值得注意的是，因老年股骨轉子間骨折患者多合并不同程度的骨質疏松，故在給予老年骨折患者關節置換治療的同時，為了減少不必要的再骨折發生，抗骨質疏松治療也極為關鍵〔4〕。阿侖膦酸鈉是主要用于女性絕經后骨質疏松患者抗骨質疏松的藥物之一，相較于其他抗骨質疏松藥物，阿侖膦酸鈉與骨內羥基磷灰石親和力強，能夠經抑制破骨細胞活性而發揮抗骨吸收之效，且不會產生骨礦化抑制作用，使用價值備受臨床認可〔5，6〕。為提高未來老年股骨轉子間骨折術后恢復效果，本研究給予接受后外側入路人工全髖關節置換術的老年股骨轉子間骨折患者阿侖膦酸鈉治療，觀察患者關節功能恢復情況及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 納入安順市人民醫院2016年1月至2019年3月收治的80例老年股骨轉子間骨折患者，對全部患者進行編號，將單號者納入對照組，雙號者納入研究組，各40例。對照組男15例，女25例；年齡60～80〔平均(68.21±3.11)〕歲；體重44～79〔平均(60.11±3.23)〕kg；術前平均髖部骨密度(0.60±0.05)g/cm2；術前平均L2～4椎體骨密度(0.67±0.05)g/cm2；骨折Evans分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例，Ⅴ型10例。研究組男18例，女22例；年齡60～81〔平均(68.19±2.97)〕歲；體重45～79〔平均(60.25±3.31)〕kg；術前平均髖部骨密度(0.61±0.04)g/cm2；術前平均L2～4椎體骨密度(0.66±0.04)g/cm2；骨折Evans分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例，Ⅴ型10例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究的開展獲得倫理委員會同意。本研究的實施獲得醫院醫學倫理委員會的批準同意。

納入標準：①全部患者術前接受X線計算機斷層掃描(CT)、X線等影像學檢查確診為股骨轉子間骨折；②年齡≥60歲，但<85歲；③均伴不同程度的骨質疏松，T值<-2.5；④患者及其家屬對研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①雙側發生股骨轉子間骨折者；②術后證實為股骨轉子間病理性骨折者；③合并多發骨髓瘤、轉移性骨腫瘤、皮質醇增多癥、甲狀旁腺功能亢進等對鈣代謝或骨代謝有影響者；④合并危及生命的嚴重臟器創傷或其他疾病者；⑤6個月內接受過抗骨質疏松藥物治療者；⑥合并心、肝、腎等其他臟器嚴重衰竭者；⑦伴心理障礙、精神疾患等可能影響研究順利進行者。脫落或剔除標準：治療或隨訪期間出現危及生命的嚴重不良反應或并發癥的患者、治療期間因個人原因主動提出退出研究的患者、失訪患者。

1.2方法 全部患者接受后外側入路下人工全髖關節置換術治療，手術均由同組操作團隊配合完成。術后全部患者接受常規治療，研究組在此基礎上聯合給予阿侖膦酸鈉片治療。術前準備：做好術前常規檢查，患肢牽引減輕疼痛，根據患者情況選擇麻醉方式，置入股骨假體為生物型遠端穩定型假體，髖臼假體為生物型臼杯，內襯為高交聯聚乙烯內襯，頭為第四代陶瓷頭，患者術中取健側臥位，固定架固定，按照術前標記逐層將皮膚、皮下切開，切開闊筋膜張肌，按照臀大肌纖維走行將其鈍性分開，髖關節輕度內旋，將轉子間窩短外旋肌群及部分股方肌切開，使用髖臼拉鉤輔助術區暴露，將關節囊打開，以確保股骨頭顯露，并顯露股骨頸及髖臼；截骨后將股骨頭取出并修整股骨頸殘端；磨銼髖臼并置入相應髖臼假體，安裝內襯，股骨側用髓腔銼逐漸磨銼，并將生物型股骨柄假體置入，之后安裝股骨頭假體，髖關節復位后在各個方向檢查髖關節的活動度，觀察是否存在假體脫位、松動、撞擊等情況，確認無誤后關節腔沖洗，放置1根引流管，重建關節囊及外旋肌群，皮下組織與皮膚逐層縫合。

術后患肢制動，常規抗生素使用24 h。術后均給予碳酸鈣D3(惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029，規格1.5 g碳酸鈣含量/片)口服1片/次，1次/d，長期口服；研究組聯合給予阿侖膦酸鈉片(華潤賽科藥業有限責任公司，國藥準字H20174068，規格：70 mg/片)口服70 mg/次，1次/w，早餐前30 min服用，3個月為1個療程，半年后再用1個療程。

1.3觀察指標 ①骨密度：分別于術前、術后6個月、術后12個月，檢測并比較兩組髖部骨密度及L2～4椎體骨密度；②髖關節功能恢復效果：術前、術后各時點，以髖關節Harris評分對患者髖關節功能恢復進行評價，該評分系統主要觀察指標有功能、疼痛、關節活動度、畸形4個方面，總分為100分，分值越高提示髖關節功能恢復效果越好。③并發癥與再骨折：隨訪期間，記錄患者骨折移位、畸形愈合、假體松動等并發癥發生情況，同時記錄患者再骨折發生情況。④不良反應：治療期間記錄患者藥物相關不良反應發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗和方差分析。

2 結 果

2.1兩組骨密度比較 術后兩組骨密度均較術前明顯增加，且研究組較明顯高于照組，差異有統計學意義(P<0.05；P<0.001)。見表1。

表1 兩組骨密度比較

2.2兩組髖關節Harris評分比較 兩組術后髖關節功能評分均較術前明顯提高，且研究組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組髖關節Harris評分比較分,n=40)

2.3兩組術后并發癥、再骨折率比較 兩組術后并發癥發生率、再骨折率比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥、再骨折率比較〔n(%),n=40〕

2.4兩組不良反應比較 術后藥物治療期間，全部患者無藥物相關不良反應發生。

3 討 論

股骨轉子間骨折是髖部骨折的一種，在全部髖部骨折中占主要比重，多因摔傷等低能量損傷導致，與患者本身合并的不同程度骨質疏松有關，故以老年人群較多見〔7，8〕。股骨轉子間骨折具有發病率高、致殘率高、死亡率高、手術風險大等特點，故對于老年骨質疏松患者而言，采取合適的抗骨質疏松治療預防脆性骨折發生極為關鍵。人工全髖關節置換術是治療股骨轉子間骨折的術式之一，這類置換術在臨床中的應用包括外側入路與后外側入路，兩種入路方式均有其優缺點，前者因需要暴露部分切開臀中肌，手術操作步驟相對較多，故帶來的創傷相對較大，出血量較多；此外，術中臀中肌的損傷也會一定程度上增加出血量〔9，10〕，臀中肌損傷術后可能會影響臀中肌肌力，造成術后跛行，老年患者常合并其他疾病，術中出血量的增加可能會增加手術風險，故針對老年股骨轉子間骨折患者多選擇后外側入路下開展人工全髖關節置換術〔11〕。但需要注意的是，因老年患者常合并不同程度的骨質疏松，為避免術后再骨折發生，術后依然需要實施抗骨質疏松藥物治療。藥物治療一直是抗骨質疏松治療主要方式，阿侖膦酸鈉屬于第三代氨基雙磷酸鹽類骨吸收抑制劑，藥物在使用后主要通過抑制患者破骨細胞活性，加速破骨細胞的凋亡，進而降低骨轉換速率〔12～14〕；此外，阿侖膦酸鈉在使用后還能靶向性沉積于骨骼內，緊密吸附在骨組織上的羥基磷灰石結晶的表面，抑制骨骼內鈣鹽的外滲，利于骨結構的維持，促骨密度增加〔15〕。目前，阿侖膦酸鈉已經被推薦作為骨質疏松治療一線用藥，藥物使用后尤其在改善患者骨密度方面更具價值〔16〕。本研究結果與Iwamoto等〔17〕研究結果一致。Harris評分是主要用于髖關節功能評價的評分系統，被證實可客觀評價股骨轉子間骨折、股骨頸骨折等患者髖關節功能〔18〕。本研究結果提示阿侖膦酸鈉帶來的抗骨質疏松效果對患者的髖關節功能影響好。