睡眠質量對老年維持性血液透析患者認知功能的影響

董麗平 童萍 石元洪 孫亭

(江蘇省蘇北人民醫院臨床心理科，江蘇 揚州 225001)

在普通人群中，長期慢性失眠會引起認知功能受損〔1〕。對于維持性血液透析(MHD)患者，睡眠障礙和認知功能損害都是非常常見的癥狀〔2,3〕。本研究旨在調查老年MHD患者的睡眠質量、認知功能及兩者之間的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入2018年3～6月在江蘇省蘇北人民醫院門診就診的符合標準的106例MHD患者。納入標準：①進行MHD 3個月以上，病情穩定；②意識清楚，無嚴重精神病史；③年齡≥60歲；④智力正常；⑤有一定的受教育水平，能理解調查內容；⑥自愿參與本次研究。排除標準：①透析齡<3個月；②近1個月發生急性感染、心腦血管疾病等；③存在精神類疾病和溝通障礙者；④不能完全理解問卷內容或不能配合完成者。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2調查工具 ①自編設計的一般情況調查表：包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、透析齡、合并疾病(高血壓、糖尿病、心臟病)。②實驗室檢查資料包括：血肌酐，血清白蛋白，血紅蛋白。③睡眠質量評定：采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)〔4〕。量表包括7個成分：主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、習慣失眠效應、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能，每個項目按0～3級計分，總分21分，評分越高，表示睡眠質量越差。得分≤5分為睡眠質量好，>5分為睡眠質量差。④認知功能評定：采用中文版的蒙特利爾認知量表(MoCA)〔5〕。包括視空間執行能力、命名、注意力、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等方面的認知狀態。共計30分，≥26分為正常，<26分為認知功能異常，受教育年限≤12年加1分。

1.3調查方法 由2名經過統一培訓的精神科醫生對調查對象進行調查，先向調查對象說明目的和答題方法，在知情同意的情況下，讓調查對象根據自己的實際情況獨立填表。收回問卷后，當場檢查問卷質量，及時查漏補缺，保證回收問卷的質量。本次調查共發放問卷118份，回收有效問卷106份(89.8%)。其中男56例，女50例；年齡60～85歲，平均(69.26±13.35)歲；有配偶84例，無配偶22例；高中及以上文化程度53例，高中以下53例；透析齡<1年40例，≥1年66例；合并高血壓 40例，糖尿病30例，心臟病13例。根據PSQI得分，30例(28.30%)患者睡眠質量好，76例(71.70%)患者睡眠質量差。根據MoCA得分，67例(63.21%)存在認知功能損害，39例(36.79%)認知功能正常。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及分層回歸分析。

2 結 果

2.1MHD患者認知功能損害的單因素分析 認知功能損害組與認知功能正常組性別、婚姻狀況、透析齡、糖尿病、心臟病及實驗室指標差異無統計學意義(P>0.05)。年齡、文化程度、高血壓、睡眠質量對認知功能有影響。見表1。

表1 MHD患者認知功能損害的單因素分析

2.2MHD患者睡眠質量對認知功能的影響 以MoCA總分為因變量，以年齡、文化程度、高血壓、睡眠質量為自變量，進行分層回歸分析，第一層放入年齡、文化程度、高血壓不同人口學特征及臨床指標，第二層放入睡眠質量。結果顯示，睡眠質量的加入對認知功能的解釋有明顯提高，能獨立影響認知功能總體變異的18.8%。見表2。

表2 MHD患者認知功能的分層回歸分析結果

3 討 論

睡眠障礙是MHD患者常見的癥狀之一，主要表現為入睡困難、維持障礙、早醒、睡眠質量下降及時間縮短等。國外研究表明，30%～80%的MHD患者存在睡眠障礙〔2〕，其原因可能是多方面的，包括疾病和治療相關因素如貧血、高甲狀旁腺激素血癥、藥物、透析相關因素、并發癥、社會人口學因素及生活方式等。本研究顯示71.7 %的患者存在睡眠質量差，與國外研究基本一致〔2〕。

近年來，MHD患者的認知功能損害受到廣泛關注。認知功能損害會導致住院率上升，醫療資源的利用增加，透析中斷，治療依從性下降，進而導致生活質量嚴重下降及死亡率增加〔6,7〕。近年國外一些研究顯示MHD患者認知功能損害發生率為30%～87%〔8,9〕。最近一項來自20個透析中心、包括676例患者的研究表明，71.1%患者存在至少1個維度的認知功能受損，其中4.9%的患者存在5個維度包括學習與記憶、注意力、執行功能、語言及感知-運動功能方面受損〔10〕。國內有學者采用MoCA調查MHD患者認知功能損害占65.2%，而用MMSE調查異常者只占20.9%〔11〕。本研究采用MoCA評估患者認知功能，顯示63.21%存在認知功能損害，結果也基本一致。

關于認知功能受損的原因及機制目前并不明確，目前研究表明，可能的危險因素包括心血管疾病、尿毒癥、慢性炎癥、氧化應激及透析相關因素如透析期間腦缺血、透析失衡綜合征等〔12,13〕。本研究中，單因素分析顯示年齡、受教育程度、高血壓、睡眠質量與認知功能損害的發生相關，分層回歸分析顯示年齡、高血壓、睡眠質量是發生認知功能損害的危險因素。在正常人群中，年齡與認知功能損害密切相關。最近一篇meta分析顯示社區正常老年人隨著年齡的增長，認知功能呈下降趨勢〔14〕。對MHD患者而言，年齡對認知功能的影響更明顯。研究表明年齡超過55歲的血液透析人群中有77%的患者存在中重度認知功能損害，其發生率是正常對照組的3倍以上〔15〕。此外，一項研究顯示，在眾多影響因素中，年齡作為唯一危險因素入選回歸方程，還表明年齡越大，認知功能下降速度越快〔16〕。推測可能的原因是老年患者更容易出現腦血管疾病，如腦卒中、腦白質疏松或腔隙性腦梗死，這在認知功能損害機制中具有十分重要的作用，而心血管疾病及其危險因素作為終末期腎病的原發疾病或合并疾病在腦血管病的發生中又起重要作用。具體病理生理機制尚需要進一步的研究。本研究也提示除了年齡外，高血壓是影響認知功能的又一危險因素。提示臨床上對老年血液透析患者而言，積極控制血管疾病及危險因素對預防認知功能下降具有重要意義。

關于睡眠質量與認知功能的關系，國外研究表明MHD患者睡眠質量與認知功能之間存在顯著相關〔17〕。國內學者也得出類似結論〔18〕。本研究單因素分析顯示兩者顯著相關，進一步分層回歸分析顯示睡眠質量對認知功能影響重大，能獨立解釋認知功能總體變異的18.8%。睡眠影響認知功能的具體機制目前尚不清楚，目前有學者認為睡眠有助于清除腦內Aβ淀粉樣蛋白，而睡眠質量差與Aβ淀粉樣蛋白沉積相關，并且加速斑塊的形成〔19〕。也有學者認為睡眠障礙通過影響前額葉皮質而損害認知功能，原因在于失眠患者前額葉皮質血流量下降明顯，而前額葉皮質是調節執行功能的重要區域，如會影響前額葉皮質與海馬之間的功能連接〔20〕。 本研究提示睡眠質量是影響MHD認知功能的一個獨立危險因素，可以預測認知功能的嚴重程度。同時也提醒臨床醫務人員不能單純停留在藥物及透析治療上，更要關注患者的認知功能及睡眠質量，對睡眠質量差的患者要進行積極干預，從而有助于改善患者的認知功能，提高患者的生活質量。