半髖關節與全髖關節置換治療創傷性股骨頸骨折的臨床療效

唐仁德

(綿陽市第三人民醫院，四川 綿陽 621000)

創傷性股骨頸骨折是因創傷所致的股骨頭至股骨頸基底之間的骨折類型〔1〕。隨著年齡增長，中老年人機體骨骼強度隨之下降，應對外力沖擊的能力亦隨之降低〔2〕。此外，中老年人群普遍存在骨質疏松，使得創傷性股骨頸骨折風險大幅提高〔3〕。由于股骨屬于運動系統的重要組成部分，因此接受早期治療對改善患者預后尤為重要〔4，5〕。手術是目前治療創傷性股骨頸骨折最有效的手段，且全髖關節置換術及半髖關節置換術成為臨床的主要治療手段〔6〕。全髖關節置換術有并發癥發生率低、術后下床活動時間短等優勢，利于骨折部位的一期愈合及功能鍛煉〔7〕。且頭下型和經頸型股骨頸骨折患者均可采取全髖關節置換術治療。本研究旨在探討全髖關節與半髖關節置換術治療創傷性股骨頸骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 在獲得醫院倫理委員會批準下采用配對比較法，將2016年3月至2017年11月綿陽市第三人民醫院骨科收入的80例創傷性股骨頸骨折患者分為對照組及觀察組各40例。對照組男29例，女11例；年齡76～85歲，平均(81.37±1.13)歲；病變部位：左側21例，右側19例；起病時間2.5～10.0 h，平均(5.24±1.06)h；癥狀表現：持續而劇烈的疼痛12例，活動受限28例；致病原因：交通事故31例，摔傷9例。觀察組男30例，女10例；年齡56～72歲，平均(64.39±1.11)歲；病變部位：左側22例，右側18例；起病時間3～10 h，平均(5.26±1.04)h；癥狀表現：持續而劇烈的疼痛10例，活動受限30例；致病原因：交通事故33例，摔傷7例。納入標準：(1)外界暴力直接或間接所致的新鮮股骨頸骨折者；(2)無髖關節置換術治療禁忌者；(3)無凝血功能障礙者。排除標準：(1)預期生存周期<12個月者；(2)患者和(或)家屬未簽署知情同意書。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 兩組均由同一組醫生完成，對照組接受半髖關節置換術治療，常規消毒鋪巾后實施硬膜外麻醉，將患肢抬高并取側臥位，充分暴露股骨頸骨折部位并采取后外側入路，接觸大轉子后由遠端4 cm處向近端切開皮膚組織，切口緊貼在大轉子后緣部位〔8〕。于髂后上棘做一個長度為10～12 cm的弧形切口，分離臀大肌和臀中肌以形成手術“移動窗口”并促使髖關節脫位〔5〕。緊貼大轉子處截斷股骨頭，充分暴露關節囊后“T”形切開，于小轉子上緣1.5 cm處切斷股骨頸，離斷股圓韌帶及關節囊后將股骨頭取出〔9〕。利用生理鹽水及慶大霉素或敏感抗生素反復沖洗髓腔，擴髓處理后注入骨水泥并做試復位、修整髓腔〔10〕。將骨水泥型雙極股骨頭假體置入。于X線輔助下確認固位效果，逐層關閉創口，常規置引流管引流。觀察組接受全髖關節置換術治療，麻醉方案及體位同對照組。選取本組創傷性股骨頸骨折患者髖關節后外側作為手術入路，按照淺筋膜至后旋肌的順序逐層切開皮膚組織后充分暴露骨折端，徹底清除碎骨及受損或壞死的軟組織〔11〕。利用髖臼銼對髖臼進行反復磨銼處理隨后于合適位置置入髖臼假體后裝入內襯，在此過程中軟骨面微微滲血為宜〔12〕。髖臼假體及內襯置入后注入骨水泥并實施加壓和內固定處理〔13〕。切開關節囊后于小粗隆上緣1～2 cm處徹底截斷股骨頸并將其取出，生理鹽水和慶大霉素或敏感抗生素沖洗髓腔〔14〕。擴大髓腔并打磨近端股骨，選取型號相匹配的生物固定型股骨假體替換受損的股骨頸。復查患者髖關節穩定性及活動度后關節復位并逐層關閉創口，常規置引流管引流〔15〕。

1.3觀察指標 比較兩組近、遠期并發癥發生率、髖關節活動度、功能評分、手術相關指標、死亡率其中近期并發癥包括切口感染、延遲愈合；遠期并發癥包括深靜脈血栓、關節脫位、假體周圍骨折、壓力性潰瘍；手術相關指標包括手術時間、術中出血量、住院時間；髖關節活動度包括屈髖、外展、外旋；功能評分包括Harris評分、Charnley評分，采用Harris評分量表及Charnley髖關節功能評分表測定，前者總分0～100分，后者總分0～18分，得分越高功能越好〔16〕。并發癥發生率、髖關節活動度及功能評分均于術后6、12個月隨訪測定，死亡率于術后12個月統計。

1.4統計學方法 應用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、t檢驗及F檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間顯著長于對照組，術中出血量顯著多于對照組(P<0.05)，兩組住院時間無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2兩組并發癥發生率及死亡率比較 觀察組術后近、遠期并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，隨訪12個月，兩組均無死亡病例發生，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較〔n(%),n=40〕

2.3兩組髖關節活動度比較 術前兩組髖關節活動度(屈髖、外展、外旋)差異無統計學意義(P>0.05)，術后6、12個月均高于術前，且觀察組改善效果高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3～5。

表3 兩組髖關節屈髖活動度比較

表4 兩組髖關節外展活動度比較

表5 兩組髖關節外旋活動度比較

2.4兩組功能評分比較 術前兩組Harris評分、Charnley評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后6、12個月均高于術前且觀察組改善效果高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表6。

表6 兩組功能評分比較分)

3 討 論

本研究結果提示，在創傷性股骨頸骨折治療中，全髖關節置換術的安全性及有效性均優于半髖關節置換術。馬培耕等〔17〕研究證實，全髖關節置換術在臨床應用中更具安全性。但本研究結果提示，全髖關節置換術所需手術時間長，術中出血量多，對于凝血功能較差者半髖關節置換術更為適用。此外，本研究結果提示，全髖關節置換術適合年齡偏小、身體條件好、活動能力強、預期壽命長、骨質疏松輕的創傷性股骨頸骨折患者，而半髖關節置換術則適宜骨質疏松嚴重或全身狀況比較差的創傷性股骨頸骨折患者，手術指征的差異決定了術后患者恢復速度及恢復效果，特別是骨質疏松嚴重程度直接影響假體周圍骨折發生率，因此半髖關節置換術具有一定優勢，但手術效果依然差于全髖關節置換術。另外，創傷性股骨頸骨折患者必須牢記不用力屈患髖下蹲、不盤腿、不坐矮板凳、不蹺“二郎腿”，以免影響功能恢復〔18〕。

全髖關節置換術的特點：①將髖臼及股骨頭一并替換，從而實現重建髖部組織結構的目的。②置換成功率高達95%以上〔19〕。③術后短期即可開展康復活動。全髖關節置換術注意事項：①髖臼的處理必須精細且軟骨面需要完全清除，直至露出軟骨下骨質，但不能修整的過深、過大及髖臼過度切除〔20〕。②骨水泥最佳粘固時機為表面稍稍發皺但不粘手套，中心仍然未干，此時固定作用最理想〔21〕。全髖關節置換術適應證：①年齡50歲以上且伴有下列情形：髖臼破壞嚴重或明顯退變、疼痛感強烈、關節活動受限十分嚴重、嚴重干擾正常工作生活〔22〕。②類風濕性髖關節炎、關節強直但病變穩定性良好，膝關節活動受限不明顯。③無菌性股骨頭壞死、陳舊性股骨頸骨折并發骨股頭壞死、髖臼塌陷及繼發髖關節骨性關節炎。④人工股骨頭置換或髖關節融合術失敗。⑤頭下型和經頸型股骨頸骨折。髖關節置換術禁忌證：①基底型股骨頸骨折。②中重度骨質疏松(骨密度降低至峰骨量的80%以下)〔23〕。③合并終末期糖尿病。④髖關節化膿性關節炎/骨髓炎。

綜上，相較于半髖關節置換術，在創傷性股骨頸骨折臨床治療中全髖關節置換術更有助于提高髖關節活動度，改善髖關節功能，且術后近、遠期并發癥發生率更低，但手術所需時間較長且術中出血量大，臨床需根據患者實際情況合理選用。