肩關節鏡聯合倍他米松、玻璃酸鈉在肩袖損傷治療中的療效觀察

龔時國 謝榮輝 劉牧子 沈鑫 楊海龍

(九江市第一人民醫院骨科，江西 九江 332000)

肩袖損傷是一種常見的疼痛疾病，多發于老年群體，占老年肩關節疾患的17%～41%。隨著我國老齡人口的增多，肩袖損傷的發病率逐年上升〔1〕。目前臨床肩袖損傷的治療主要有保守治療和手術治療，保守治療常以口服藥物、理療、康復鍛煉及封閉注射〔2〕；手術治療目前臨床多采用肩關節鏡下肩袖修復術，其具有術后功能恢復快、疼痛輕、出血少等優點〔3〕。因肩袖組織結構較特殊，術后肩關節疼痛和肩關節活動受限發生率較高，如何降低肩袖修復術后疼痛和提升肩關節功能是目前肩袖損傷治療的研究熱點〔4〕。有研究證實倍他米松聯合玻璃酸鈉可有效緩解肩關節疼痛和改善肩關節活動范圍〔5〕。本研究旨在探討倍他米松、玻璃酸鈉關節腔內注射聯合肩關節鏡治療肩袖損傷的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取九江市第一人民醫院2018年1～12月收治的60例肩袖損傷患者為研究對象，隨機分為聯合組與對照組，每組30例。其中聯合組男18例、女12例，年齡46～75歲，平均(64.32±4.28)歲，13例左側損傷，17例右側損傷，撕裂<1 cm者11例，撕裂≥1 cm且<3 cm者15例，撕裂≥3 cm且<5 cm者4例，平均撕裂長度(1.82±0.74)cm，Constant-Murley肩關節功能評分(64.57±5.72)分；對照組男19例、女11例，年齡43～74歲，平均(63.46±5.18)歲，12例左側損傷，18例右側損傷，撕裂<1 cm者10例，撕裂≥1 cm且<3 cm者15例，撕裂≥3 cm且<5 cm者5例，平均撕裂長度(1.77±0.89)cm，Constant-Murley評分(65.02±5.43)分。兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意，所有患者及家屬知情并同意參與研究。

1.2納入及排除標準 納入標準：①經臨床及影像檢查確診肩袖損傷；②身體狀況良好，可進行手術治療;③同意參與研究，治療依從性好。排除標準：①肩袖損傷撕裂巨大無法微創修復；②近3個月內有肩袖損傷治療史;③對麻藥和激素過敏;④有精神性疾病無法配合治療者;⑤合并其他不適合手術治療疾病者。

1.3方法 對照組：進行肩關節鏡肩袖修復手術，患者取側臥位，患側肩關節于外展 50°、 前屈 30°位牽引固定全麻后，將手術器械置入前入路，將關節鏡置入后入路。通路建好后，將肩峰下滑囊清理干凈，露出肩峰，之后按照不同類型肩袖損傷實施修補術，牽拉復位肩袖，縫合固定。聯合組：肩關節鏡肩袖修復手術后給予倍他米松4 ml、玻璃酸鈉2.5 ml與生理鹽水稀釋至20 ml關節腔及肩峰下注射。

1.4觀察指標 對比兩組療效，術后VAS、Constant-Murley評分、患側肩活動度及并發癥發生情況。療效評價：術后3個月Constant-Murley評分91～100分為優，81～90分為良，71～80分為一般，70分及以下為差，優良率=優+良/總例數×100%。VAS評分：在紙上劃一條10 cm橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛，由患者根據自身的疼痛感選擇分值。Constant-Murley評分：總分100，從疼痛(最高15分)、日常生活活動(最高20分)、主動活動范圍(最高40分)、肌力(最高25分)四個方面進行評分，得分越高則肩功能越好。

1.5統計學分析 使用統計學軟件SPSS20.0進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 聯合組的治療優良率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組術前及術后4～48 h VAS 聯合組術后4 h、8 h、24 h、48 h VAS均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術前及術后4～48 h VAS比較分,n=30)

2.3兩組術后患側肩活動度比較 兩組術后3 d患側肩前屈、外展、外旋活動度均無明顯差異(P>0.05)，但聯合組術后7 d及1個月患側肩前屈、外展、外旋活動度均明顯大于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后患側肩活動度比較

2.4兩組術后3個月Constant-Murley評分比較 兩組術后3個月Constant-Murley評分總分差異無統計學意義(P>0.05)，但聯合組Constant-Murley評分中的疼痛評分與主動活動范圍評分明顯高于對照組(P<0.05)，日常生活活動評分與肌力評分無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后3個月Constant-Murley評分比較分，n=30)

2.5兩組術后并發癥比較 兩組術后均未出現切口不愈合、感染，神經血管損傷等并發癥。

3 討 論

肩袖損傷會導致肩部疼痛及肩關節活動受限，對于輕度損傷可采取保守治療，對于損傷嚴重或保守治療無效者多采用手術治療〔6〕。肩關節鏡下肩袖修復術創傷小、恢復快，治療后即刻見效等優勢，因此臨床開展應用越來越多〔7〕。有研究表明，肩關節鏡下肩袖修復術與關節鏡輔助的開放手術進行綜合比較，肩關節鏡下肩袖修復術能更有效的減輕患者的術后疼痛，提升肩關節活動能力〔8，9〕。肩關節鏡下肩袖修復術治療效果顯著，但其只是對撕裂損傷的肩袖進行縫合，術后損傷部位仍會有較強的疼痛感，給予有效的鎮痛及促進功能恢復的治療，可以減輕患者的術后疼痛，提升肩關節功能〔10〕。

本研究結果顯示，在肩關節鏡下肩袖修復術后給關節腔及肩峰下注射倍他米松、玻璃酸鈉能有效緩解患者肩袖損傷部位的疼痛感。肩袖損傷的疼痛主要是由炎癥反應導致。肩袖損傷會引起組織中白細胞介素(IL)-1、 IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α等高表達炎性因子增多，對痛覺神經的刺激加深，引發疼痛。同時手術創傷會進一步刺激炎癥因子持續高表達，增加了周圍神經系統和中樞神經系統對疼痛的敏感性，是造成為術后疼痛的主要原因〔11〕。而倍他米松是一種類固醇激素，具有鎮痛及消炎的作用，能有效減少促炎介質，減輕炎癥反應。通過對患病部位注射倍他米松可以起到消炎鎮痛，減輕局部充血，減輕肌肉痙攣，影響局部損傷組織代謝，緩解疼痛，改善機械力學和安慰劑效應〔12〕等作用。倍他米松注射液是一種類固醇類的復方制劑，由可溶性倍他米松酯與微溶性倍他米松酯構成。可溶性倍他米松酯在注射后能很快吸收，迅速起效；微溶性倍他米松酯注射后，吸收緩慢，可長時間控制炎癥〔13〕。

本研究說明倍他米松、玻璃酸鈉注射能有效提升肩關節活動度及功能。因為玻璃酸鈉是一種高分子多糖體生物材料，是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復交替形成，其是關節軟骨、軟骨基質及滑液的主要構成物質〔14〕。將玻璃酸鈉注射到關節腔內可以起到潤滑和保護關節軟骨的作用，在較短的時間內改善肩關節的活動功能，減輕關節摩擦。同時作為軟骨基質及滑液的主要構成物質能為軟骨及滑液自我修復提供營養，促進其自我修復，抑制軟骨表面變性變化，改善病理性關節液，增加潤滑功能，在改善關節疼痛及粘連的同時促進術后肩關節的恢復〔15〕。同時玻璃酸鈉能預防肌腱滑囊周圍組織粘連，加強周圍組織營養和潤滑，促進肌腱組織愈合〔16〕。

長期使用類固醇激素易發生軟骨破裂、脫落、壞死，肌腱潰瘍弱化及感染等不良反應，尤其是用藥早期，肌肉腱索功能會嚴重降低〔13〕。但本研究中聯合組均未發生嚴重不良反應。是因為采用了關節腔及肩峰下局部注射用藥，減少了藥物的使用量，提升了止痛、消炎的效果，同時也可以減少因全身用藥造成的不良反應，有利于減輕患者術后的疼痛及恢復。在臨床實踐中，使用倍他米松、玻璃酸鈉局部注射可抑制肩關節局部組織的炎性反應、緩解疼痛，預防肩關節和周圍組織的粘連，促進組織修復愈合，減輕或消除關節摩擦。

綜上所述，肩袖損傷在行肩關節鏡下肩袖修復術后在關節腔及肩峰下注射倍他米松、玻璃酸鈉能減輕患者術后疼痛，促進肩關節功能恢復，提升治療效果，安全可靠。