谷氨?；D移酶對膽總管結石的預測價值

劉堯 王玲 敖宇 蘭天罡 彭慈軍 趙禮金

(遵義醫科大學附屬醫院 1肝膽胰外科，貴州 遵義 563000；2消化內科)

膽囊結石是臨床常見肝臟疾病，我國膽囊結石患病率約為6.6%，腹腔鏡下膽囊切除手術(LC)的臨床開展雖是有效治療手段，但據統計，所有LC患者中，合并膽總管結石(CBDS)比重最高可達15%〔1，2〕。對于此類患者，術前若未能檢出CBDS，術后極可能因CBDS而引發一系列并發癥，增加二次手術風險，加重經濟負擔。因此，如何在LC術前提升CBDS檢出率，并制定適宜的手術方案是LC治療膽囊結石患者的關鍵〔3，4〕。近年來，陸續有研究指出〔5，6〕，部分手術中確診CBDS患者術前谷氨?；D移酶(γ-GGT)水平異常，基于γ-GGT預測膽總管結石的臨床報道亦不鮮見，但受采集對象、樣本量等多因素影響，研究結論略有差異。本研究著重探討γ-GGT對CBDS的預測價值，旨在進一步補充及完善γ-GGT對CBDS的預測價值，為CBDS的臨床診治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2016年1月至2018年10月在遵義醫科大學附屬醫院接受膽道鏡聯合腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)的179例膽囊結石患者，均經LCBDE明確是否合并膽總管結石，且無肝臟占位性或明顯肝功能損傷疾病，有術前γ-GGT等肝膽功能指標檢測記錄；排除急性結石行膽囊炎、急性膽管炎等其他內外科疾病所致的γ-GGT異常、影像學顯示肝外膽管直徑≥8 mm的膽囊結石患者或合并梗阻性黃疸患者。包括98例男性及81例女性，年齡22～79歲，平均(51.71±11.26)歲，經LCBDE確診CBDS 78例(43.58%)；按是否合并膽總管結石分CDBS組(n=78)和對照組(n=101)。

1.2方法 以查閱臨床病歷及手術記錄獲得以下指標：性別、年齡、總膽紅素(TB)、堿性磷酸酶(ALP)、結合膽紅素(CB)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、γ-GGT、合并糖尿病、高血壓等情況。

1.3統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，并行逐步多元回歸分析及共線性診斷，方差膨脹因子(VIF)<2，提示不存在多重共線性。

2 結 果

2.1兩組一般資料及實驗室指標比較 兩組性別、年齡、糖尿病及高血壓占比比較差異無統計學意義(P>0.05)；但CBDS組TB、ALP、CB、ALT、AST、γ-GGT水平均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料及實驗室指標比較

2.2γ-GGT對CBDS的預測價值分析 以γ-GGT為檢驗變量，合并CBDS為狀態變量(狀態變量值=1)繪制ROC曲線，結果顯示ROC曲線下面積值為0.789(95%CI：0.722～0.856)，約登指數0.494，截斷值為79.400 U/L，對應敏感度及特異度分別為69.20%、80.20%，準確率75.42%、陽性預測值72.97%、陰性預測值77.14%，見表2、圖1。

表2 γ-GGT對CBDS的預測價值(n)

2.3多元逐步回歸分析 多元逐步回歸分析顯示，R2為0.927，擬合效果優，Anova檢驗F=324.948，P<0.001，其中γ-GGT、TB、ALP、CB、ALT、AST對應P<0.05，共線性診斷顯示γ-GGT、TB、ALP、CB、ALT、AST對應VIF均<2，見表3。

圖1 γ-GGT對CBDS的預測價值分析

表3 多元逐步回歸分析結果

3 討 論

隨著腹腔鏡技術在肝膽外科領域的普及，LC已成為膽囊結石的最佳術式，但CBDS比重較高〔7〕。一般情況下，若CBDS引起阻塞性黃疸或膽管擴張，此時CBDS診斷較容易，但若未合并膽總管梗阻癥狀時，極易漏診。此類無癥狀CBDS未能在LC術前檢出，則可能影響手術方案制定，不僅增加中轉開腹及術后急性膽管炎等并發癥風險，亦導致殘余結石，增加復發風險〔8，9〕。因此，LC術前開展CBDS排除十分必要。而當前探查膽總管結石的金標準為膽總管探查術，作為相對有創檢查，其不適用于術前篩查；腹部B超、CT、磁共振膽胰管成像(MRCP)等影像學手段雖可發揮一定排查效能，但腹部B超時易受腹壁脂肪及胃腸道氣體干擾、CT對低密度或微小結石診斷效能不佳，MRCP雖具高特異度及敏感度，但不適用于體內有金屬異物患者〔10～12〕。因此，探究預測價值高且符合現代醫學常規篩查優選標準的檢查方法十分必要。

近年來，有研究指出，部分經膽總管探查術明確合并CBDS的患者存在術前肝膽功能指標異?，F象〔13〕，γ-GGT主要經膽管排泄，正常情況下，γ-GGT由肝臟分泌，是反映肝功能的敏感指標，在肝功能受損時γ-GGT可明顯上升，膽總管結石阻塞膽管可直接影響γ-GGT排泄，使其逆流入血，造成血清γ-GGT濃度上升〔14〕。本研究預測價值結果與寧小晶等〔15〕的報道存在一定差異，雖其所報道曲線下面積值為0.729，與本研究相近，但截斷值為93.5 U/L，明顯高于本研究，分析造成差異的原因與樣本量數量、個體病情嚴重程度等密切相關，且其報道所納入患者并未排除膽總管直徑≥8 mm患者、合并梗阻性黃疸癥狀患者。

基于當前研究γ-GGT對CBDS預測價值類報道中逐步多元回歸分析少見，本研究將所采集實驗室指標均納入變量，進一步開展逐步多元回歸分析，并行共線性診斷，結果顯示，γ-GGT、ALT、AST、TB、CB、ALP等指標雖與CBDS顯著相關，但回歸模型中變量間無精確相關或高度相關關系存在，提示模型估計準確度高，進一步驗證γ-GGT或可對CBDS發揮優勢預測價值。但本研究也存在一定局限性，如采集樣本量時未設置正常健康組，未進一步分析膽總管結石類型，如是否存在泥沙樣結石及其對泥沙樣結石的預測價值，未進一步分析其他肝膽功能指標對CBDS的預測價值及γ-GGT聯合CBDS是否可進一步提升預測效能等。因此，筆者認為γ-GGT對CBDS的預測價值仍有待采集更大樣本量后設計更嚴謹的研究思路，展開多中心研究，持續補充及完善。

綜上所述，γ-GGT可對CBDS發揮優勢預測價值，臨床應重視術前肝膽功能指標檢測，對超過特定閾值患者予以高度重視，或可進一步行MRCP確診是否合并CBDS，甚至可將γ-GGT水平作為是否開展MRCP的考量指標。