依帕司他對糖尿病周圍神經病變患者血清胱抑素C及多倫多臨床評分系統的影響

彭少林 楊水冰 沙永紅 楊井金 陸小玉 張玲 楊嬌嬌 唐維 岳成思 楊康 向建平 劉莉 張美彪

(1懷化市第一人民醫(yī)院內分泌代謝科 國家代謝性疾病臨床醫(yī)學研究中心懷化分中心，湖南 懷化 418000；2吉首大學醫(yī)學院)

糖尿病周圍神經病變(DPN)是一特異的糖尿病微血管并發(fā)癥，容易造成神經結構改變及功能障礙進而產生麻痛、發(fā)涼、感覺減退等臨床癥狀體征。據文獻報道，存在10%～20%的糖尿病患者在就診之初就已然發(fā)生了DPN，在糖尿病確診后的5年、10年、20年，DPN發(fā)生率為30%～90%〔1〕。鑒于DPN的發(fā)病率高且隱匿性強，如果不夠重視其影響或者采取的診療療措施不適當，則有可能產生嚴重感覺缺失、疼痛、潰瘍及感染等并發(fā)癥，進而導致機體損傷，最終發(fā)生截肢致殘風險〔2〕。DPN發(fā)病機制復雜，嚴格控制血糖是其治療前提，基于多種靶點的降糖藥物出現為DPN的治療提供了新武器。依帕司他是一種抑制DPN發(fā)病機制中醛糖還原酶的藥物，在DPN治療中有較好的療效及安全性。研究發(fā)現胱抑素(Cys)C為DPN的潛在血清生物標志物〔3,4〕。目前關于依帕司他對DPN的研究絕大部分涉及其神經傳導速度等方面影響，較少與CysC聯系。本研究旨在探討依帕司他治療DPN患者前后血清CysC與多倫多臨床評分系統(TCSS)變化，推測其可能的機制及療效。

1 資料與方法

1.1基本資料 2016年4月至2017年4月就診于懷化市第一人民醫(yī)院住院的2型糖尿病患者105例，區(qū)組隨機化分為單藥治療組(E組)、聯合治療組(EM組)、甲鈷胺對照組(M組)各35例。參與研究的入組者均符合WHO 1999年中關于糖尿病的診斷標準及2017版糖尿病防治指南中有關DPN診斷標準〔5〕。排除標準：①伴有腦卒中等腦血管疾病后遺癥及頸腰椎疾病；②存在格林巴利綜合征；③存在心、肝、腎功能嚴重受損；④存在靜脈栓塞、淋巴管炎在內的嚴重動靜脈血管性疾病；⑤妊娠期、惡性腫瘤、藥物試驗過敏者；⑥近期(1個月內)有使用或正在使用甲鈷胺、依帕司他、大劑量糖皮質激素；⑦存在精神狀態(tài)異常、行為反常不能進行該項研究者及未履行簽署知情同意書。該項研究獲得醫(yī)院倫理委員會的審批，所有入組者由本人或其法定代理人見證下簽署知情同意書。治療12 w后進行隨訪，刪除失訪數據并完善補充其他數據資料后最終得到E組33例(男19例，女14例)，EM組30例(男12例，女18例)，M組34例(男21例，女13例)。三組基線資料無統計學差異(P>0.05)。見表1。

1.2干預方法 基礎治療：入組的研究對象均根據《中國2型糖尿病防治指南》進行生活方式干預(包括糖尿病飲食及運動)，同時平穩(wěn)降糖(口服降糖藥物或者胰島素，入組之前和之后方案基本不變)，調控血脂藥物基本一致(入組之前和之后方案基本不變)。

E組：基線治療措施+依帕司他片(商品名稱唐林，由揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司生產，批準文號是國藥準字H20040840)50 mg/次，3次/d。EM組：基礎治療措施+依帕司他片(用法同E組依帕司他用法)+口服甲鈷胺片(商品名稱奇信，由揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司生產，批準文號是國藥準字H20052325)0.5 mg/次，3次/d。M組：基線治療措施+甲鈷胺片(用法同EM組甲鈷胺用法)。整個治療周期為12 w。

表1 3組基線資料水平比較

1.3監(jiān)測項目及指標 一般臨床資料：包括年齡、性別、身高、體重、體重指數、血壓、糖尿病病程等。

生化指標檢測：前日夜間禁食至少8 h，次日清晨空腹抽取肘靜脈血3 ml送至檢驗科專用生化檢測儀器檢測血糖(包括空腹及餐后2 h)、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、血脂、CysC等。

神經癥狀與體征評分：所有研究入組患者采用多倫多臨床評分系統(TCSS)〔6〕評估DPN患者的臨床癥狀與體征，由專人登記每一名入組者治療前后各相關指標數據并匯總。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行方差分析，LSD-t檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1各組治療前后血糖控制情況 治療后3組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均有不同幅度降低，但均無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后血糖控制情況比較

2.2各組CysC水平比較 組內比較，3組治療前后CysC濃度有統計學差異(P<0.05,P<0.01)。E、EM組治療后CysC水平較M組明顯降低(P<0.05)，EM組治療后CysC較E組下降更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后血清CysC水平變化

2.3各組TCSS變化情況比較 治療前各組TCSS評分無統計學差異(P>0.05)。組內比較，M組治療后TCSS評分較治療前下降，但差異無統計學意義(P>0.05)；E、EM組治療前后TCSS評分差異有統計學意義(P<0.05，P<0.001)。治療后EM組較其余兩組TCSS評分顯著下降(P<0.001)。見表4。

表4 3組治療前后TCSS評分情況分)

3 討 論

神經細胞為一永久性細胞，一旦發(fā)生損傷則難以進行修復，輕者產生感覺異常等癥狀，重者發(fā)生永久性壞死。DPN的發(fā)病具體機制牽涉多種通路，彼此間相互制約聯系且較為復雜，一旦發(fā)生DPN臨床上僅能改善相關癥狀及體征，難以真正逆轉損傷，且目前尚缺乏特效治療手段。醛糖還原酶(AR)是多元醇通路中催化反應速度最慢的一種酶，高血糖時，AR在人體內極為活躍的接受還原型輔酶Ⅱ提供的氫元素，形成新的化合物后將體內葡萄糖進一步轉化成山梨醇，過度激活多元醇通路，造成山梨醇產生過多堆積；此外上述過程中可導致體內肌醇過多消耗、過度氧化應激等，致使神經元細胞的神經結構及功能發(fā)生變化導致神經損傷〔7〕。依帕司他為一種AR抑制劑，研究發(fā)現其可與AR結合并抑制其活性，這一過程是可逆的、非競爭性的；當其抑制上述酶的活性后，葡萄糖向山梨醇轉化過程受到影響，使得山梨醇生成量減少，從而抑制多元醇通路的激活，減輕氧化應激反應，控制細胞炎性反應與程序性死亡，改善微循環(huán)障礙，調節(jié)能量代謝的失衡，提高鈉-鉀-三磷酸腺苷(ATP)酶活性，有利于神經組織的損傷修復〔7,8〕。國內的一項多中心研究也顯示〔9〕，依帕司他不僅能改善DPN患者麻木、疼痛等臨床癥狀，還能修復神經損傷進而提高神經傳導速度〔10,11〕。本研究結果與李平等〔9〕研究結論一致。

CysC是一種微小的小分子蛋白，由120個氨基酸肽鏈組成，約13 kD，Anastasi團隊發(fā)現其是一種半胱氨酸蛋白酶可逆性的競爭抑制劑，在細胞內蛋白質和多肽的分解代謝中起重要作用。研究發(fā)現〔12～14〕，CysC可作為糖尿病診斷后用于監(jiān)測神經病變發(fā)生的危險因子。CysC是一種內源性半胱氨酸蛋白酶的抑制劑，在體內適宜條件下能夠抑制蛋氨酸合成酶等酶的活性，造成分解同型半胱氨酸的代謝過程受阻，使得同型半胱氨酸蓄積，進而導致微血管的內皮細胞受損，同時同型半胱氨酸還可以抑制舒血管物質一氧化氮的合成，使微血管血流減少從而導致神經纖維缺血損傷〔15,16〕。本研究提示聯合治療對CysC影響更大，推測可能機制為依帕司他減輕氧化應激和抑制多酚通路來降低CysC水平。此外，有研究表明CysC還可以激活體內單核/巨噬細胞等炎性細胞產生炎癥因子發(fā)生炎癥反應，血管平滑肌增殖，血管內皮細胞功能受損發(fā)生微血管病變引起DPN〔17〕；此外，高水平的CysC可擾亂體內凝血-纖溶系統、損傷血管內皮細胞導致產生DPN〔8〕。研究發(fā)現依帕司他能通過抑制蛋白激酶通路上調內皮細胞一氧化氮的產生〔7〕。因此，依帕司他亦可能通過上述機制降低CysC產生。

綜上，依帕司他可能通過降低氧化應激反應、控制細胞炎性反應、改善微循環(huán)障礙等作用機制來降低DPN患者血清CysC水平。本研究也存在以下不足：該研究推測依帕司他可能通過降低氧化應激反應等來降低CysC水平，但未就具體氧化應激指標(如超氧化物歧化酶等)、內皮細胞功能相關指標(如一氧化氮等)進行檢測，下一步需完善。因此，本研究提示依帕司他聯合甲鈷胺治療方案降低TCSS評分的作用非常明顯，能夠顯著減緩DPN患者臨床癥狀。由于本研究樣本數量偏少，觀察周期較短，還需大樣本、長時間觀察隨訪。