早期胃癌臨床病理特點

苗青權

胃癌是臨床中較為常見的惡性腫瘤，發病率和死亡率都很高，是消化道惡性腫瘤排名第一的疾病。目前階段，胃癌已經成為對人體健康影響最嚴重的全球性疾病之一。在臨床中胃癌一般分為兩類，一種為早期胃癌，另一種是進展期胃癌。胃癌男性病死高于女性，一般早期胃癌5年生存率高于90%，而中晚期胃癌的5年生存率明顯低于40%。對于胃癌來說，盡早發現、診斷和治療能夠有效降低病死率。全面科學掌握早期胃癌的臨床病例特點，能夠有效提高對早期胃癌的認識，并且有利于提高現有診治水平。

目前早期胃癌的定義還在沿用日本內徑學會的結論，將早期胃癌定義為癌腫局限并且深度沒有超出粘膜下層、無論是否存在淋巴結轉移的胃癌。亞洲一些國家目前已經開展了胃癌篩查，檢出率較高約為70%，西方國家的檢出率大約為15%，我國目前的早期胃癌的檢出率為10%到15%。胃癌患者早期沒有明顯的特異性癥狀，而且很多警示性癥狀對于預測胃癌并不具有實質性價值。我國目前并沒有開展類似于日本的大范圍篩查，因此沒能夠及時發現較大部分沒有癥狀的早期胃癌患者，導致病情繼續發展形成進展期胃癌。在常規的檢查中，早期胃癌患者的腫瘤指標無異常，因此不能作為篩查的手段。CT檢查中雖可以顯示是否出現局限性的胃壁增厚，但是不具備特異性，一般多用于評估浸潤和轉移。現階段，對于早期胃癌的有效診斷措施仍然是內鏡活檢。研究結果證明，臨床病例因素，例如腫瘤的大小、浸潤深度、分化程度以及是否出現淋巴轉移等，都和早期胃癌的預后有密切的關系。

目前我國的研究數據表明，雖然早期胃癌發病年齡表現出不同的高峰期，但是疾病高發階段為40歲以上，而且，男性的發病率高于女性。相關文獻也表明，早期胃癌大多分布在胃角、胃竇以及胃體小彎側，而且多發于胃竇小彎側。有些文獻會按照腫瘤部位進行劃分，表明腫瘤最常見于胃下部，其次為胃上部，最后為胃中部。日本醫學檢查中，有10年以下內徑操作經驗的，漏診胃癌的幾率為25%;有10年以上的內鏡操作經驗者，漏診胃癌的幾率為20%，由此可知內鏡檢查胃癌漏診幾率較高。常規的檢查中一定要細致觀察胃體小彎及垂直部位、胃竇小彎、胃體的前后壁、賁門小彎以及胃底，同時還要對胃壁的蠕動和變性程度進行認真觀察并進行評價，檢查時需要按照常規要求認真拍攝足夠數量的圖片。

早期胃癌在內鏡檢查下肉眼觀察到的形態主要分為三種類型：隆起型、平坦型、凹陷型，平坦型又可以分成平坦隆起型、平坦凹陷型和平坦表淺型。

隆起型（隆起型和平坦隆起型）形態：一般為分葉形狀或是菜花形狀、大小不均的寬基或是帶蒂的結節狀的突起，，多數輪廓不規則，表面呈現顆粒狀或是充血腫脹，有些還覆蓋著白色苔狀物或是發生糜爛。發生局部的微型隆起，比周圍的正常黏膜稍高一些，表面較為粗糙，伴有潮紅和糜爛，也會呈現出淺表、廣泛、多發、大小不均的小結節狀突起，移行到正常黏膜處，這種形態極易在內鏡中發現。

平坦型（平坦表淺型）形態：多表現為局部有粗糙的黏膜，顏色為發紅或是蒼白，表面凹凸不平或是為較細的顆粒狀，和周圍黏膜的高低沒有很大差別，表面不具備光澤，發生糜爛或是有不嚴重的黏膜脫落的情況，胃小區結構復雜，有時僅表現為輕微的糜爛或是發紅充血，此種情況利用內鏡檢查最容易漏診。

凹陷型（平坦凹陷型、凹陷型、平坦凹凸型和凹陷型混合型）形態：平坦凹陷型內鏡檢查中常表現為表淺潰瘍，底部一般呈凹凸狀，邊緣不齊，黏膜中斷會呈現出動物咬痕、鋸齒狀或是鼓槌狀等不同形態;也可能會呈現出較廣的輕微糜爛，一般沒有清晰的邊緣界限。凹陷型和良性潰瘍的外觀較為類似，一般情況下形狀不整齊，邊緣會有一些小結節狀的突起，質地柔軟度差，蠕動通過較弱。國內的相關文獻顯示，早期胃癌的內鏡檢查最為常見的是平坦型，其中，最主要的為平坦凹陷型。同時早期胃癌的具體類型和患者的預后有直接的關系，平坦隆起型和平坦表淺型比凹陷型預后好。

早期胃癌最常見的是腺癌，其中未分化型胃癌要少于分化型胃癌，而且預后和病理組織學類型有密切的關系。全國胃癌病例協會的統計數據表明，早期胃癌中分化良好的患者約為一半以上。早期胃癌的分化類型和浸潤程度具有一定的關聯，也就是說，未分化的胃癌有浸潤轉移的可能，因此表示預后和組織學類型有密切的聯系。文獻報道顯示，早期胃癌的浸潤成都對預后有直接的影響。早期胃癌的分化程度和生長方式、淋巴結轉移幾率和生產情況有著密切的關系，是決定能否利用內鏡進行切除的最主要因素的一種。因此，對早期胃癌患者的分化程度進行準確預估在臨床上有極為重要的意義。

胃癌預后公認最重要的獨立危險因素是淋巴結轉移。早期胃癌進行外科手術后，沒有出現淋巴結轉移的患者，5年的生存率約為85%到100%，但是有淋巴結轉移的患者，5年的生存率約為72.0%到93.5%。這在很多臨床手術的后期觀察中均可以得到證實。研究證實，如果早期胃癌患者沒有出現淋巴結轉移，但是盲目地廣泛清掃淋巴結，不但不能使無病生存期延長，還可能會加大手術創傷或是增大術后并發癥的可能性。患者的術后生活質量會受到手術范圍的影響，因此，需要在手術前準確評估患者的淋巴結轉移情況。務必要在手術前確定淋巴結是否出現轉移，這是制定手術治療方案的主要依據。一般情況下，早期胃癌的淋巴結轉移率為8%到20%。早期胃癌淋巴結轉移和腫瘤浸潤深度成正比。老年患者、腫瘤浸潤到黏膜下、處于低分化早期的患者更容易發生淋巴結轉移。現階段臨床中沒有有效的方法在手術前確認是否出現淋巴結轉移，要結合CT、內鏡和術中超聲等檢查結果以及評估淋巴轉移的高位因素，從而確定是否有淋巴結轉移。檢出淋巴及轉移的準確率胃鏡超聲為65%到90%，腹部CT為50%到80%。

胃癌的早期癥狀和胃潰瘍或是慢性胃炎極為相似，并且大部分早期胃癌患者沒有明顯癥狀，因此影響了早期的診斷，需要引起足夠的認識。內鏡檢查中不僅要排查高發的部位，同時還要對一些微小的變化如黏膜色澤、血管、質地等進行細致的觀察。我國目前對早期胃癌的研究有限，多為回顧性探究，因此要加強臨床實驗，希望能夠更為全面地總結我國早期胃癌的臨床病例特點，為臨床診治提供有效的依據。