乳腺實性乳頭狀癌1例合并文獻復習

吳勁進

【摘要】目的：探討總結乳腺實性乳頭狀癌（SPC）的臨床病理特點。方法：回顧1例實性乳頭狀癌患者的診療過程，分析國內外相關文獻。結果：1名67歲女性患者，因左乳頭溢血就診，行左乳區段切除術后，常規病理提示實性乳頭狀癌，免疫組化提示ER、PR高表達，Ki-67低表達。二次手術行左乳根治性切除，前哨淋巴結活檢。結論：乳腺實性乳頭狀癌較罕見，老年女性好發，具有獨特的病理組織特點，臨床預后相對較好。

【關鍵詞】乳腺腫瘤;實性乳頭狀癌;病理

[中圖分類號]R737.9 ? [文獻標識碼]A ? [文章編號]2096-5249（2020）12-00-02

乳腺實性乳頭狀癌（Solid papillary carcinoma，SPC）最早以一種特殊類型的導管原位癌被Maluf和Koernerll所報道[1，2]，2003年WHO正式將其命名為導管內乳頭狀癌的實體變型，即SPC[1]。本文以我院收治一例SPC診治經過為切點，復習相關文獻，探討總結SPC臨床病理特點。

1 病例資料

女性，67歲，因“左乳頭溢血4月余”入院。查體：雙乳外形、大小對稱，未及明顯結節，左乳頭擠壓可見溢血。雙乳及腋下淋巴結彩超：老年性乳腺;雙乳內局部導管增寬，內透聲差。乳腺鉬靶：雙乳腺腺體類結節改變，考慮良性病變可能，BI-RADS3。乳腺增強MRI：雙乳導管稍粗，內積血考慮，以左乳明顯，請結合臨床。雙乳數個小結節影，考慮良性病變可能，BI-RADS 3，建議定期復查。門診建議定期隨訪，后患者因乳頭溢血強烈要求手術，遂收治入院。5年前曾行右肺癌根治術，2年前行子宮全切術。

入院后查三大常規、生化、凝血功能、術前八項未見明顯異常，癌胚抗原：5.47 ng/mL。排除禁忌后在全麻下行左乳區段切除術，術中彩超確認左乳內上象限乳管擴張明顯，經乳頭于乳管內注射美蘭0.5 mL，取左乳內上乳暈切口約4 cm，切開皮膚后可見擴張的藍染乳管，沿乳房上緣弧形切除內上象限區段乳腺組織，術中冰凍提示：1.左乳區段：上、下、內、外、基底切緣均陰性;2.左乳頭下方組織：未見腫瘤。手術結束，手術時間80分鐘，術中出血20 mL。術后予消腫止痛治療，術后第5天出院。

術后第8天，患者常規病理回報：（左乳區段）乳腺實性乳頭狀癌。剖面見局部灰黃顆粒區，范圍約2 x 1cm，鏡示導管內見腫瘤細胞呈巢團狀、乳頭狀生長，細胞大小較一致，胞漿略呈顆粒狀、局部中央見壞死，未見明顯浸潤成份。上、下、內、外及基底切緣陰性，左乳頭下方未見腫瘤浸潤。免疫組化結果：P63（+），CK5/6（+），ER（+++，100%），PR（+++，100%），Ki67（3%+），Actin（灶+），Syn（+），CD56（灶+），CgA（+），E-cad（+），P120（膜+）。遂立即通知患者返院，再次全麻下行左乳癌根治性切除，前哨淋巴結探查術，術中冰凍病理：前哨淋巴結6枚均陰性。手術時間122分鐘，出血20 mL。術后常規病理：（1）乳腺術后改變;（2）乳腺增生癥伴局灶導管上皮形態較一致，不典型增生首先考慮。左乳改良根治標本，大小15 x 15.5 x 3.5 cm，剖面見局灶組織缺失，鏡示：缺損旁組織內多量多核巨細胞反應，小灶乳腺導管內上皮形態較單一，余乳腺未見明顯異常，乳頭及基底切緣陰性。送檢前哨淋巴結6枚，自檢腋窩淋巴結7枚均呈反應性增生。經消腫、止痛等治療，于術后12天出院。患者未行內分泌治療，目前隨訪半年，未見腫瘤復發。

2 討論

乳腺實性乳頭狀癌在臨床上非常少見，老年女性好發，常表現為乳頭溢血或乳房腫物而就診，病程發展較緩慢，是一種惰性的惡性腫瘤。本例患者年齡67歲，左乳頭溢血4月余，與其他研究報道相符。SPC在彩超、鉬靶及MRI上的表現缺乏特征性，常容易引起誤診，病理檢查是唯一金標準，臨床上可通過穿刺活檢、術中冰凍、組織學檢查予以確診。本例患者首次因左乳頭溢血住院，患者最初堅持左乳全切，考慮術前檢查均未提示惡性病變征象，遂行左乳區段切除，切除擴張的病變導管以期改善乳頭溢血癥狀，然而術中未見明顯實質占位性病變，與病理醫師溝通后僅行切緣及乳頭下方腫瘤細胞檢查，均提示陰性，但常規病理提示SPC。我們認為對于乳頭溢血患者，需積極診治和隨訪，尤其是影像學檢查提示良性病變患者，以減少漏診、誤診。

SPC表現為實體或結節性病變，界限清楚，一般無包膜，質地細膩，呈灰黃色，溢血后可形成囊腫。鏡下腫瘤表現為膨脹性生長的腫瘤性細胞巢，可以連續或呈“地圖樣”結構。細胞巢內細胞成分相同，但缺乏明顯的乳頭及篩狀結構，可見纖維血管軸，這是乳頭本質特征。目前研究表明[3]SPC均表達ER、PR，一般為中等以上表達，而Herb-2幾乎不表達，Ki-67表達指數低。SPC一般不表達高分子角質蛋白，如CK5/6、34、P63等，而表達高分子角質蛋白，如CK8等。SPC大部分表達神經內分泌標志物，如Syn、CgA。

SPC與其他疾病的鑒別診斷仍需要依靠病理。乳腺良性病變通常表達CK5/6，此可有助于鑒別。小葉原位癌細胞大小形態較一致，亦可表現為實性片狀改變，但其缺乏纖維血管軸心和細胞外粘液，E-cadherin陰性[4]。而通過SPC具有纖維血管軸心的乳頭結構，也可與低級別導管原位癌相鑒別。SPC表達強陽性的ER、PR，需與神經內分泌癌鑒別，后者常缺乏血管周粘液及乳頭結構[5]。導管內乳頭狀瘤及導管內乳頭狀癌也可以見到纖維血管軸心，但SPC乳頭軸心常較為狹小，且前者一般缺乏實性結構。包裹性乳頭狀癌缺乏導管周肌上皮，乳頭被覆的柱狀上皮具有中高級別的細

胞核。

目前針對SPC的治療仍以手術為主，手術方式尚無標準。一般可考慮行單純乳房切除+腋窩前哨淋巴結活檢，若患者乳房全切風險較高，可結合術中冰凍，行局部擴大切除。對于行單乳全切患者，仍可考慮行乳房重建術以保證乳房的美觀。因SPC激素受體多為強陽性，一般術后多行內分泌治療，若患者合并浸潤性癌，則建議行術后化療。本次患者因首次手術冰凍病理未提示SPC，常規病理確診SPC，盡管切緣陰性，但與患者溝通后，其強烈要求行左乳全切術，遂行左乳根治性切除，前哨淋巴結活檢。第二次手術后常規病理未見腫瘤，且患者強烈拒絕內分泌藥物治療，因此術后未行內分泌輔助治療。

綜上所述，目前國內外對SPC研究報道少，對SPC的生物學、發病機制、臨床診療尚無定論，仍需更多的基礎及臨床研究。

參考文獻

[1] 丁雨飛， 陳建華. 乳腺實性乳頭狀癌[J]. 中華乳腺病雜志（電子版）， 2014， （4）： 48-49， 54.

[2] Rosenfeld RM， Shiffman RN， Robertson P， et al. Clinical practice guideline development manual， third edition： A quality-driven approach for translating evidence into action[J]. Otolaryngology--head and neck surgery： official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， 2013， 148（1 Suppl）： S1-55.

[3] Tan BY， Thike AA， Ellis IO， et al. Clinicopathologic characteristics of solid papillary carcinoma of the breast[J]. The American journal of surgical pathology， 2016， 40（10）： 1334-1342.

[4] 陳建華， 賀同新， 丁雨飛， 等. 乳腺實性乳頭狀癌31例臨床病理分析[J]. 腫瘤研究與臨床， 2016， 28（4）： 239-243， 247.

[5] 丁嵐， 楊永國， 張麗華. 乳腺實體性乳頭狀癌6例并文獻復習[J]. 中國當代醫藥， 2014， 21（29）： 88-90.