喉罩通氣聯合硬膜外阻滯在手術麻醉中的臨床應用效果觀察

卜樂曄

摘要：目的：探討喉罩通氣聯合硬膜外阻滯在普通外科手術麻醉中的作用。方法 91例手術患者采用喉罩通氣全麻聯合硬膜外阻滯（聯合組），以同期采用氣管插管全麻（插管組）和單純喉罩通氣全麻（喉罩組）作為對照，觀察比較3種麻醉方式對于普通外科手術中患者血液循環的影響和不良反應。結果：喉罩組與聯合組在麻醉誘導、置入/取出喉罩時MAP和HR的波動明顯小于插管組。聯合組手術過程中MAP，HR的波動顯著小于插管組和喉罩組（P<0. 05，P<0. 01）。喉罩組和聯合組拔除喉罩時更為順利，較少出現嗆咳，無嘔吐現象，術后也較少出現咽喉疼痛癥狀。結論：喉罩通氣全麻聯合硬膜外阻滯兼具喉罩通氣和硬膜外阻滯的優點，對于手術中患者的干擾較其他兩組少。

關鍵詞：麻醉;喉罩通氣;硬膜外阻滯;普通外科

普通外科手術一般采用全麻，以減少和避免患者的應激反應，如神經系統、循環系統、免疫系統、內分泌等反應[1]。與傳統的氣管插管相比，喉罩（ laryngealmask airway， LMA）通氣全麻具有減輕氣管插管與拔管時的明顯循環系統應激反應的優點[2]。

全麻聯合硬膜外阻滯可有效地阻斷手術部位交感神經沖動，并顯著抑制多種應激性激素的升高[3]。我科對我院普通外科2007年6月—2009年6月收治的247例擇期手術患者中的91例采用喉罩通氣全麻聯合硬膜外阻滯，并與同期采用氣管插管全麻、單純喉罩通氣全麻的患者比較，探討3種麻醉方式在普通外科手術中對患者血液循環的影響和不良反應，報告如下。

1.臨床資料

1.1一般資料

247例中男145例，女102例;年齡29 ～77歲;體質量43 ～84 kg。肝腎功能與呼吸功能無明顯異常，出血凝血功能正常; ASA I～Ⅱ級，患者均無嚴重合并癥，無喉罩通氣或氣管插管禁忌證。247例隨機分為3組，即氣管插管組（插管組）72例，喉罩通氣+全麻組（喉罩組）84例，喉罩通氣聯合硬膜外阻滯組（聯合組） 91例。術中分別采用相應的方法進行全麻和通氣。3組患者的年齡，性別比，體質量，體質量指數（BMI），差異均無統計學意義（P>0. 05） ，具可比性。

1.2麻醉方法術前囑患者禁食8 ～ 12 h，禁飲3 ～ 4 h。聯合組在全麻誘導前先行T8 ～9硬膜外穿刺，注入2%利多卡因5 mL，確認無脊麻，留管并開始全麻誘導。

（1）全麻誘導：插管組采用咪達唑侖0.06 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，阿曲庫銨0.6mg/kg，芬太尼3μg/kg;喉罩組與聯合組采用咪達唑侖0.06 mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，阿曲庫銨0.6 mg/kg，芬太尼2μg/kg。（2）麻醉深度適宜后插入合適的氣管導管或喉罩。插管組采用氣管內插管，喉罩組與聯合組采用Proseal型喉罩。聯合組在全麻誘導結束后硬膜外腔注射2%利多卡因與0. 75%羅哌卡因各3～6 mL。（3）麻醉維持：插管組微泵輸注丙泊酚6～8 mg/（kg·h），阿曲庫銨0. 7 ～ 0. 8 mg/（ kg·h），芬太尼1. 5 ～2.5μg/（kg·h）;喉罩組與聯合組微泵輸注丙泊酚4～5 mg/（ kg·h），阿曲庫銨0. 6 ～0. 8 mg/（kg·h），芬太尼0. 9～1. 5μg/（kg·h）。3組于手術結束前10 min停止微泵輸注阿曲庫銨、丙泊酚和芬太尼。

1.3術中監測與記錄患者進入手術室后連接西門子多功能監測儀進行動態監測，手術中采用歐美達多功能麻醉機機控呼吸。術中監測收縮壓（ SBP ），舒張壓（DBP），心率（HR ），脈搏血氧飽和度（ SpO2），呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）。記錄麻醉誘導前（T1），氣管插管或置入喉罩后（T2），手術開始時（T3），拔管或取喉罩時（T4）各點的平均動脈壓（MAP），心率（HR ）等檢測指標。記錄各患者拔除喉罩或氣管導管時是否順利，是否有嗆咳、嘔吐;術后24 h隨訪患者觀察其是否有咽喉疼痛出現。

1.4統計學處理計量資料用表示。使用SPSS 16. 0統計學軟件分析結果。組內和組間比較使用t檢驗。計數資料使用χ2檢驗。以α=0. 05為檢驗水準，P<0. 05或P<0. 01為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 3組術中MAP和HR的變化3組在T1， T2， T3， T4各點MAP和HR的監測結果顯示，聯合組的MAP， HR數據波動最小，喉罩組次之，插管組最大。3組間兩兩比較差異均有統計學意義（P<0. 05，P<0. 01） （表2）。

2.2麻醉的不良反應與插管組比較，喉罩組和聯合組患者拔除喉罩較拔除氣管導管順利，少有嗆咳現象，無嘔吐發生，術后較少出現咽喉疼痛癥狀。3組術后咽喉疼痛的所有患者于1 ～ 3 d后癥狀緩解消失。

3.討論

普通外科手術操作可以興奮患者的下丘腦-垂體-腎上腺系統，交感神經系統和腎素-血管緊張素系統，從而導致患者血中的應激激素濃度升高，如腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素-II等[4-5]。應激激素濃度升高可使患者機體產生激烈的應激反應，甚至產生術后并發癥的嚴重后果[6]。與傳統的氣管插管相比，喉罩在術中操作簡單，可盲探插管，對患者的喉頭與氣管無機械性刺激[7]。本研究表明，喉罩組與聯合組在麻醉誘導、置入/取出喉罩時MAP和HR的波動明顯小于插管組插入/拔出氣管導管時的波動。

說明采用喉罩通氣全麻可提高患者的血流動力學穩定性，避免了因MAP和HR的大幅升高所引起的心肌耗氧增加，肌肉收縮甚至痙攣，從而減少了并發癥。與插管組相比，喉罩組和聯合組患者拔除喉罩時更為順利，較少發生嗆咳和嘔吐，術后也少出現咽喉疼痛等癥狀，故可降低并發癥的發生率。但喉罩組在手術中其MAP和HR仍有一定的波動。這是由于單純全麻僅僅抑制大腦皮質邊緣系統及下丘腦對大腦皮質的投射系統，不能完全阻斷手術區域的刺激向大腦皮質的沖動傳導，這種中樞傳導使大腦興奮以致交感-腎上腺髓質系統興奮，從而引起MAP， HR的波動[8-9]。

本研究顯示，聯合組手術過程中MAP， HR的波動顯著小于插管組、喉罩組。這是因為全麻聯合硬膜外阻滯可阻滯手術區域的損傷性刺激向大腦皮質中樞性的沖動傳導，降低普通外科手術中患者的機體應激反應，避免了MAP和HR等的波動。故認為， 喉罩通氣全麻聯合硬膜外阻滯兼具了喉罩通氣與硬膜外阻滯的優勢。因而具其臨床價值和廣泛的應用前景。

參考文獻：

[1]鄭穎，汪春英，張愛萍，等.喉罩全身麻醉自主通氣在乳腺癌根治術的應用[J].上海醫學，2018，11（4）：1007-1010.

[2]王斌.硬膜外阻滯中寒戰的臨床研究[J].江蘇醫藥，2018，34（10）：1055 -1056.