腦脊液檢測(cè)在結(jié)核性腦膜炎早期診斷中意義

孫燕

【中圖分類號(hào)】R529.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

1 什么是結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）是由于結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的以腦膜為主的非化膿性炎性疾病，具有較高的發(fā)病率及死亡率。其早期癥狀并不顯著，具有較高的誤診率，因此早期診斷工作較為困難，延誤治療，不利于患者的預(yù)后生存質(zhì)量。根據(jù)相關(guān)提示，有超過(guò)50%的結(jié)核性腦膜炎患者最終死亡或是出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此，早期做出準(zhǔn)確的診斷，并及時(shí)接受治療對(duì)降低死亡率具有十分重要的意義。現(xiàn)階段，目前的診斷方法主要基于腦脊液（Cerebrospinal Fluid，CsF）MTB細(xì)胞學(xué)的檢測(cè)。

2 結(jié)核性腦膜炎早期診斷方法

①抗酸桿菌涂片鏡檢：抗酸桿菌涂片鏡檢具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格合理等優(yōu)點(diǎn)，但用于診斷MTB，其準(zhǔn)確率有限，難以滿足臨床需求。為提升涂片鏡檢的敏感度，相關(guān)研究學(xué)者們從標(biāo)本采集、標(biāo)本加工等環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，但由于標(biāo)本采集、標(biāo)本加工具有一定的局限性，顯微鏡的改進(jìn)成為關(guān)注點(diǎn)。②MTB培養(yǎng)：CSF標(biāo)本中MTB培養(yǎng)已經(jīng)成為T(mén)BM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但將之與CSF涂片鏡檢一樣受到CSF中MTB含菌量少、培養(yǎng)耗長(zhǎng)等因素的影響，對(duì)MTB早期診斷帶來(lái)阻礙。固體培養(yǎng)和液體培養(yǎng)是其主要培養(yǎng)方法，固體培養(yǎng)由于培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)在早期診斷中失去意義。近年來(lái)，液體培養(yǎng)方法培養(yǎng)時(shí)間明顯縮短，且敏感度有所提升，但還是難以滿足臨床早期診斷的需求。查閱相關(guān)文獻(xiàn)顯示，僅需要7d的時(shí)間即可獲取MTB培養(yǎng)和耐藥性檢測(cè)結(jié)果，敏感度高達(dá)60.0%，縮短時(shí)間的同時(shí)很好的控制檢測(cè)成本。但是受到無(wú)菌實(shí)驗(yàn)室的影響，主要開(kāi)展TBM患者的藥物敏感性分析。

3 結(jié)核性腦膜炎的鑒別診斷

TMB是MTB引發(fā)腦膜非化膿性炎性疾病，化膿性細(xì)菌感染后其水平增高是最直接的鑒別方法。C-反應(yīng)蛋白在化膿性細(xì)菌感染的3～6h內(nèi)在體內(nèi)水平快速增高，在30～50h內(nèi)達(dá)到頂峰，是正常機(jī)體的100～200倍，具有較短的半衰期，可在4～6d。且C-反應(yīng)蛋白不會(huì)受到化療、放療等治療的影響，可作為感染初期的診斷指標(biāo)。與此同時(shí)，通過(guò)對(duì)比CSF和學(xué)將中的生化指標(biāo)對(duì)比值，在研究中顯示，TBM組CSF中的乳酸比值比化膿性腦膜炎組的低。而兩組的CSF和血漿糖比值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;TBM組血漿蛋白、組蛋白等均低于化膿性腦膜炎組水平。CSF細(xì)胞學(xué)可檢測(cè)CSF中的細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，化膿性腦膜炎CSF細(xì)胞學(xué)呈現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多反應(yīng)，但TBM呈現(xiàn)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等混合細(xì)胞增多反應(yīng)，體現(xiàn)出更高的鑒別價(jià)值。

TMB與新型隱球菌性腦膜炎（CNM）的鑒別診斷中，CNM是新型隱球菌引起的腦膜非化膿性炎癥，其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)與TBM相似度較高。醫(yī)生若是先采取TBM診斷造成誤診，使得患者未能及時(shí)接受治療，往往預(yù)后較差。因此要不斷提升對(duì)CNM的認(rèn)知，在未找到隱球菌前對(duì)疑似TBM而CSF不符合典型改變者，特別是長(zhǎng)期接觸禽類的受檢者，或是長(zhǎng)期服用抗生素、免疫抑制劑者，應(yīng)檢測(cè)多項(xiàng)指標(biāo)方便早期診斷。CSF涂片墨汁染色法使用印度墨汁對(duì)離心沉淀后CSF標(biāo)本進(jìn)行染色，檢測(cè)CNM。現(xiàn)階段，關(guān)于CSF涂片墨汁染色的病原學(xué)方法尋找隱球菌。但CSF檢測(cè)隱球菌抗原培養(yǎng)法時(shí)間長(zhǎng)，且敏感度不高，用于早期診斷效果并不理想，無(wú)法作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

TBM現(xiàn)階段還未有一種高效的診斷方法，需參考受檢者的臨床表現(xiàn)、CSF檢查、診斷性抗結(jié)核藥物治療效果進(jìn)行評(píng)估。CSF涂片鏡檢和培養(yǎng)法敏感度不高，加之所需樣本量大、培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，并不是最理想的選擇。相關(guān)研究學(xué)者人們重視CSF檢查方法、MTB診斷方式的研究，不斷地改進(jìn)診斷方法，促使診斷技術(shù)在臨床上得以應(yīng)用，避免耽誤患者病情。

4 腦脊液檢測(cè)在結(jié)核性腦膜炎早期診斷中意義

外結(jié)核病變往往十分隱匿，給臨床診斷帶來(lái)極大的困難。近年來(lái)肺外結(jié)核在我國(guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中結(jié)核性腦膜炎占較大比例。結(jié)核性腦膜炎的早期診斷、及時(shí)接受治療，直接關(guān)系到患者的預(yù)后，同時(shí)也是降低病死率、并發(fā)癥的重要措施。結(jié)核性腦膜炎腦脊液早期診斷指標(biāo)中，常規(guī)以及生化檢查具有占有重要的比例，但患者大多數(shù)已經(jīng)使用了抗菌或抗病毒等治療，使腦脊液呈不典型改變，常會(huì)出現(xiàn)誤診為病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎等疾病。

而早期診斷一方面，有助于降低TBM患者死亡率，結(jié)核病是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，結(jié)核感染的死亡人數(shù)是其他傳染性疾病總死亡人數(shù)的2倍以上。結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多樣，可以累及全身各個(gè)系統(tǒng)，導(dǎo)致患者機(jī)體多功能障礙，直至死亡。另一方面，有效降低后遺癥發(fā)生率，現(xiàn)代人們生活品質(zhì)越來(lái)越高，國(guó)民健康成為人們關(guān)注的話題之一，尤其是老年人，已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年患者是不可忽視的群體，結(jié)核性腦膜炎可能會(huì)引發(fā)包裹性積液、胸膜粘連增厚、膿胸等后遺癥，嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)體器官或組織，增加國(guó)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而通過(guò)腦脊液實(shí)施早期診斷可有效減緩疾病惡化，預(yù)防其他并發(fā)癥發(fā)生，維護(hù)患者健康。