雙胎妊娠的孕期胎兒監(jiān)護(hù)

韓春媚

【中圖分類號】R714.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

近年來，隨著孕前檢查技術(shù)、女性生育年齡推遲以及輔助生育技術(shù)應(yīng)用等原因，雙胎妊娠發(fā)生率不斷提高。雙胎妊娠中既包括雙卵雙胎，也包括單卵雙胎。與單胎妊娠相比，雙胎妊娠孕期以及分娩風(fēng)險更大，同單胎相比，雙胎妊娠先天發(fā)育畸形、染色體異常等發(fā)生率明顯增加。從孕婦角度出發(fā)，雙胎妊娠有較高的流產(chǎn)、早產(chǎn)等問題，對此，需要重視雙胎妊娠的孕期胎兒監(jiān)護(hù)，通過有效監(jiān)護(hù)保證孕婦與胎兒安全。那么雙胎妊娠的孕期胎兒監(jiān)護(hù)過程中需要注意哪些問題呢？本文將對這一問題進(jìn)行多角度分析，確保雙胎妊娠孕期胎兒安全。

1 孕期超聲檢查

超聲檢查是孕婦主要的檢查內(nèi)容之一，孕期加強(qiáng)超聲檢查至關(guān)重要。雙胎妊娠孕期超聲檢查應(yīng)注意以下幾點：

1.1確定雙胎妊娠胎齡

如果婦女是采取自然受孕方式雙胎妊娠，則在孕早期可通過超聲檢查，依據(jù)胎兒頂臀長（CRL）確定胎齡。對于采取人工授精或者是胚胎移植等方式實現(xiàn)的雙胎妊娠，則可根據(jù)輔助生殖技術(shù)使用時間確定雙胎胎兒胎齡。

1.2評價雙胎絨毛膜性

結(jié)合當(dāng)前大量文獻(xiàn)報道分析，雙胎絨毛膜性同雙胎妊娠孕期并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局有著密切關(guān)系。雙卵雙胎中雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎占多數(shù)，少數(shù)為單卵雙胎單絨毛膜。通常情況下，單絨雙胎基本都是單卵雙胎，但是雙絨雙胎卻并不一定是雙卵雙胎。考慮到雙胎妊娠在孕晚期可出現(xiàn)胎盤融合問題，此時超聲檢查影像表現(xiàn)不典型，因而雙胎妊娠需要在孕早中期通過超聲檢查確定絨毛膜性。雙胎絨毛膜性需要經(jīng)過多次超聲檢查方可作出最終判斷，如果是不能確定的絨毛膜性雙胎，一般情況下都根據(jù)單絨雙胎實施孕期管理。

早孕期絨毛膜性：雙胎妊娠可通過超聲在孕7～10周進(jìn)行檢查，依據(jù)孕囊數(shù)確定雙胎絨毛膜性。子宮內(nèi)存在2枚孕囊則為雙絨雙胎，如果子宮內(nèi)僅有1個孕囊，而有2個胎芽，則為單絨雙胎。超聲檢查中胎盤融合位置“雙胎峰”也是進(jìn)行早孕期絨毛膜性確定的重要依據(jù)，一般可在孕11～13+6周實施超聲檢查，出現(xiàn)“雙胎峰”則為雙絨雙胎，不出現(xiàn)則為單絨雙胎。

孕中期絨毛膜性分析：孕婦在孕14周通過超聲檢查，也可出現(xiàn)“雙胎峰”并用于絨毛膜性的判斷，此階段如果沒有出現(xiàn)“雙胎峰”，需要進(jìn)一步檢查，不能直接否定雙絨雙胎。超聲檢查期間，還可以根據(jù)其他方法判斷雙絨雙胎，如子宮內(nèi)存在2個沒有融合的胎盤、2個胎兒性別不同等。

2 雙胎妊娠產(chǎn)前篩查分析

孕期篩查主要是發(fā)現(xiàn)各類先天性疾病，結(jié)合具體情況采取保胎或者終止妊娠等方法，保證孕婦安全，孕早期與孕中期篩查要點包括：

孕早期篩查分析：孕早期通過超聲檢查可對雙胎兒頸項透明層厚度（NT）予以測量，唐氏綜合征篩查方面可在孕11～13+6周通過超聲測量胎兒NT實施篩查。雙胎妊娠早期篩查方面：通過超聲測量NT還可作為胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育畸形的評價依據(jù)，如雙胎反向動脈灌注序列征、心臟發(fā)育異常、胎兒水腫等篩查方面，NT檢查均存在一定的參考價值。對于NT異常的則需要結(jié)合其它檢查方法進(jìn)一步確定雙胎妊娠是否存在相關(guān)的結(jié)構(gòu)發(fā)育異常問題。

孕中期胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育異常篩查：雙胎均需要在產(chǎn)前進(jìn)行系統(tǒng)超聲篩查，通常時間在孕20～24周，雙胎心臟超聲篩查時間可在孕26周左右。篩查內(nèi)容方面同單胎妊娠是一致的，但是因為雙胎妊娠中兩個胎兒之間會產(chǎn)生互相影響，因而同單胎妊娠相比，篩查難度會明顯提高，孕婦此階段篩查需要前往專業(yè)性醫(yī)院接受檢查，保證檢查結(jié)果的可靠性。

3 雙胎妊娠的超聲動態(tài)檢查分析

鑒于胎兒生長發(fā)育迅速，關(guān)鍵時期需要加強(qiáng)超聲動態(tài)檢查，便于及時發(fā)現(xiàn)問題，盡早采取補(bǔ)救措施。

對于雙絨毛膜性雙胎：需要從孕20周開始，超聲檢查頻率確定為4w/次，超聲檢查內(nèi)容主要是臍動脈血流、胎兒生長發(fā)育情況。孕28周之后需要進(jìn)一步加大篩查頻率，通過加大頻率及時發(fā)現(xiàn)雙胎兒可能出現(xiàn)的異常，綜合評估宮內(nèi)胎兒發(fā)育狀況。

對于單絨毛膜性雙胎：則需要從孕16周開始增加檢查頻率，超聲檢查頻率可確定為1次/2w，檢查內(nèi)容包括胎兒臍動脈血流情況、胎兒生長發(fā)育情況以及雙胎羊水分布特點，視情況還需要開展胎兒大腦中動脈和靜脈導(dǎo)管血流檢查。對于超聲檢查后懷疑存在異常的：如雙胎貧血-多血質(zhì)序列征、無心畸胎序列征、選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限等問題，則需要將孕婦轉(zhuǎn)移到上一級具備醫(yī)療條件的醫(yī)院接受進(jìn)一步檢查與治療，避免出現(xiàn)圍產(chǎn)兒死亡，預(yù)防可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

4 雙胎妊娠異常情況孕期胎兒監(jiān)護(hù)分析

雙胎妊娠孕期檢查出現(xiàn)異常的，需要做好特殊監(jiān)護(hù)，確保母嬰安全。

雙絨毛膜性雙胎監(jiān)護(hù)要點：此類胎兒總體預(yù)后較好，但是也可能出現(xiàn)以下問題：（1）雙絨毛膜性雙胎生長出現(xiàn)不一致，表現(xiàn)為雙胎出生后體重相差較大，通常在15%-25%，此類情況不需要特殊處理，孕晚期需要增加孕檢次數(shù)，及時評估雙胎生長發(fā)育情況，評估胎兒臍動脈血流、胎兒生長曲線、大腦中動脈血流等，預(yù)防可能出現(xiàn)的胎兒窘迫，避免胎死宮內(nèi)，視情況合理確定分娩時節(jié)。（2）雙胎中有一個為畸形發(fā)育，如果雙胎中存在嚴(yán)重的一個畸形發(fā)育情況，可在超聲引導(dǎo)下在孕早期或者孕中期實施選擇性減胎術(shù)。當(dāng)然術(shù)前需要對兩個胎兒進(jìn)行綜合評估，既要考慮安全問題，同時也要考慮倫理問題。對于實施減胎術(shù)產(chǎn)婦需要在術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，術(shù)后第1天通過超聲復(fù)查，確定被減胎兒心臟是否存在復(fù)跳，保留胎兒是否出現(xiàn)心率異常;術(shù)后遵醫(yī)囑使用藥物進(jìn)行宮縮抑制，時間在2～3d;使用抗生素預(yù)防感染。做好孕婦各類基礎(chǔ)生理指標(biāo)監(jiān)測，如體溫、血常規(guī)、凝血功能，觀察穿刺部位是否出現(xiàn)，有無胎盤早剝、胎膜早破等問題。（3）如果雙胎中一個胎兒出現(xiàn)死胎，需要做好監(jiān)測，預(yù)防早產(chǎn)，預(yù)防孕婦可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

單絨毛膜性雙胎：單絨雙胎妊娠期間存在更高的并發(fā)癥發(fā)發(fā)生風(fēng)險，如常見的雙胎輸血綜合征、無心畸胎序列征、選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限、一胎發(fā)育畸形，一胎宮內(nèi)死亡等。通過規(guī)律的孕期檢查以及增加檢查頻率可及時發(fā)現(xiàn)單絨毛膜性雙胎出現(xiàn)的相關(guān)問題，然后針對性采取干預(yù)，如雙胎輸血綜合征可采取選擇性減胎術(shù)、羊膜造孔術(shù)、羊水減量術(shù)、胎兒鏡激光治療后等。治療完成后需要定期監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，評估心臟功能發(fā)育、羊水量變化等，預(yù)防復(fù)發(fā)。孕晚期加強(qiáng)凝血功能、血常規(guī)檢查。

總之，雙胎妊娠中，單絨毛膜性雙胎較雙絨毛膜性雙胎更容易出現(xiàn)各類孕期并發(fā)癥，臨床應(yīng)予以重視，不同孕婦在孕期需要加強(qiáng)規(guī)律產(chǎn)檢，便于及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。