雙向等壓引流可解肛瘺難題

陳麗

【中圖分類號】R657.16 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

肛瘺是一種常見的肛周疾病，與痔瘡享有同樣的“聲譽(yù)”。過去，患者去醫(yī)院看病，不是去肛門直腸科，而是去痔瘡和瘺管科。比較兩者的發(fā)病率，肛瘺不如痔瘡，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)為1.67%?2.6%，國外為8%-20%。發(fā)病年齡主要為20-40歲。嬰兒并不少見，多數(shù)為男性。男女比例為5：1。但是，根據(jù)其危害性，肛瘺可被稱為良性疾病的第一個(gè)肛門殺手，它比痔瘡的危害性大得多。在某些情況下，可能會(huì)使患者致殘，甚至死于瘺管。如果已有10多年的歷史，則大大增加了患癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此，肛瘺應(yīng)引起足夠的重視。

1 肛瘺分類

肛瘺的全稱是肛門直腸瘺，是發(fā)生在肛門直腸周圍的化膿性感染和自潰或切口引流的后遺癥。肛瘺，無論在國內(nèi)還是國外，都被認(rèn)為是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，具有嚴(yán)重的疼痛、嚴(yán)重的損傷和高復(fù)發(fā)率。筆者在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)肛瘺的發(fā)病機(jī)理，提出以下建議：等壓引流。

2 異常感染

肛瘺是一種傳染性疾病，但它不同于普通感染。人體感染分為幾個(gè)部分，身體和體表有所不同。身體感染通常可以通過藥物治療治愈。除了藥物治療之外，表面感染還需要盡快進(jìn)行外科手術(shù)，以幫助引流更嚴(yán)重的感染，這些感染通常可以快速治愈。那么肛瘺是體內(nèi)的還是體外的？內(nèi)科治療對其作用不大，而且通常的外科引流只是起到減輕癥狀的作用。因此，肛瘺是一種特殊的感染。

目前，肛瘺有四個(gè)主要特點(diǎn)。

2.1肛門腺感染

GordonWatson和Dodd在1935年提出了該說法。后來，Parkes認(rèn)為受影響的汗腺可能會(huì)受到慢性感染，并且在括約肌之間的肛門腺上的膿腫消退后，可能會(huì)形成肛瘺。人們認(rèn)為由于括約肌之間的腺體感染，從而引起了肛周膿腫和肛瘺。肛管和肛門括約肌之間的導(dǎo)管閉合可防止膿腫自發(fā)排入腸腔。

2.2瘺管上皮化

提出這種觀點(diǎn)的研究人員發(fā)現(xiàn)，上皮化在肛瘺的內(nèi)部和外部開口處非常普遍。因此，據(jù)信瘺管因上皮形成而難以治愈。

2.3腸道感染

這種觀點(diǎn)認(rèn)為，如果膿是細(xì)菌培養(yǎng)，如果培養(yǎng)是皮膚菌群和排水是完全的，瘺管不會(huì)發(fā)生。如果培養(yǎng)物是腸道菌群，則瘺管的可能性極高。因此，肛瘺難以治療的原因?yàn)槟c道感染。

3 肛瘺治療的困難

肛瘺不能自行愈合，而且在手術(shù)中涉及到許多難題，其中最大的問題是由手術(shù)引起的肛門破壞。

首先，傳統(tǒng)手術(shù)的目的是什么？被公眾接受的觀點(diǎn)是解決膿液和竇道的引流問題。那么該如何解決？完全打開瘺管和內(nèi)部開口。羅賓克指出：在風(fēng)險(xiǎn)被患者合理解釋和接受的情況下，開放的方法是最準(zhǔn)確的治療方法。因此，問題在于，較淺的瘺管打開后，會(huì)切開較少的肌肉和組織，但是瘺管較深的會(huì)切斷較多的肌肉。有些肌肉群對于維持肛門功能很重要，稱為肛門直環(huán)。一些深而高的肛瘺瘺會(huì)從這個(gè)環(huán)下穿過。如果遵循這個(gè)手術(shù)原則，這個(gè)環(huán)必須被切斷。米利根和摩根強(qiáng)調(diào)，如果直肛門環(huán)被切斷，排便將失去控制。這個(gè)戒指至少有一捆應(yīng)該完好無損。

一個(gè)重要的進(jìn)展是肛瘺的分支管不需要完全打開，并且所采用的排除技術(shù)是成功的。例如，我國采用的對應(yīng)引流和美國采用的對應(yīng)切口和環(huán)形引流管插入。然而，排除支管只能解決畸形問題。

長久以來，人們一直在尋找有效的手術(shù)方法，如內(nèi)孔封閉、鼻竇生物材料填塞等方法。但要么手術(shù)失敗，要么直肛門環(huán)破裂。

當(dāng)然，肛瘺治療的難點(diǎn)不僅在于此，還在于術(shù)后疼痛嚴(yán)重，復(fù)發(fā)率高，需要進(jìn)一步治療。

4 地瘺的啟發(fā)

幾年前，在一次科研考察中，研究人員們有機(jī)會(huì)參觀了克拉瑪依市的泥火山。看著陸地上的36個(gè)冒泡的洞口，科研人員們想知道是哪股力量讓其爆發(fā)了幾百萬年。如果沒有壓力，就會(huì)變成死火山。這與肛瘺非常相似，這是地球的瘺管。

瘺管是由壓力引起的。肛瘺呢？眾所周知，肛瘺的源頭（內(nèi)口）是肛竇，即直腸和肛管交界處的間隙。肛門竇的位置屬于肛管。這個(gè)地方有壓力嗎？在正常情況下，肛管處于關(guān)閉狀態(tài)，這是確保腸內(nèi)容物不泄漏的先決條件。這時(shí)我們稱之為：靜止?fàn)顟B(tài)。那么靜止?fàn)顟B(tài)下肛瘺的壓力是多少？測量后約為8kPa。肛管的靜息壓力是肛門功能的重要指標(biāo)。排便期間，肛管先放松，后收縮。當(dāng)前，存在兩種壓力狀態(tài)，舒張壓和收縮壓。正常的收縮壓可達(dá)到21千卡，即使放松壓，也有4千卡的壓力。該數(shù)據(jù)是肛管與身體表面之間的壓力差。肛周感染后，由于肛管的壓力，無法從肛門竇（內(nèi)孔）引流，最終從肛門的周圍尋找其他突破口，像泥火山一樣。外口形成后，肛管的壓力導(dǎo)致糞便和細(xì)菌從外部進(jìn)入瘺管，并不斷受到感染并從外口流出。因此，肛瘺的形成和不愈合是由于內(nèi)外開口之間的壓力差。

這是低位肛瘺的情況。高位肛瘺也一樣嗎？高位肛瘺是指內(nèi)口仍在肛竇內(nèi)，但上升的瘺管位于直腸周圍。一些瘺管位于盲腔的上端，而一些在直腸壁破裂。這也是壓差造成的嗎？

在正常情況下，直腸靜息壓力為2千卡，在肛管與直腸之間的壓力差約為6千卡，該壓力差小于與身體表面的壓力差。高肛門瘺管的上部幾乎從未塌陷，原因有兩個(gè)。一種是壓力差很小，另一種是直腸壁上存在兩層不容易穿透的肌肉。因此建議，雙向等壓排水。

對于高位肛瘺，通過手術(shù)方法將高位肛瘺的內(nèi)口移出肛管的高壓區(qū)，并在瘺的頂端做人工開口，使竇道的兩端位于直腸腔的同一壓力區(qū)，竇道內(nèi)實(shí)質(zhì)上設(shè)有引流條，瘺管切除約兩周后愈合。通過這種方式，高位瘺管實(shí)際上被移除，并且直的肛門環(huán)也被防止被切割，從而很好地保護(hù)了肛門功能。這種方法也適用于高膿腫。對于復(fù)雜的肛瘺和馬蹄形膿腫，首先將主病灶部分切除，將內(nèi)開口移出肛管，并在端側(cè)擴(kuò)張支管或擴(kuò)大的膿腫腔，中間開口經(jīng)過等壓排水，從而在內(nèi)部和外部開口中留下一個(gè)內(nèi)部邊緣，在肛門邊緣外部產(chǎn)生相同的壓力環(huán)境。括約肌損傷部位的主要病變切口由于位置低而僅是直肛門的一小部分，這對術(shù)后肛門功能影響不大，但可以成功解決肛門畸形的問題。