踝關節外側副韌帶損傷如何實施診治？

樊恩榮

【中圖分類號】R274 【文獻標識碼】A

踝關節損傷作為臨床中發生率較高的一種運動性損傷，而在全部踝關節損傷中，踝關節外側副韌帶損傷的占比大約為77%，而在踝關節外側副韌帶損傷中，距腓前韌帶撕裂或斷裂的占比大約為73%。采用保守療法對踝關節外側副韌帶損傷患者進行治療，大部分患者能取得令人滿意的效果，然而依然有大約20%的患者需要接受手術治療。現階段有關踝關節外側副韌帶損傷的診治還存在一定爭議。

1 如何實施診斷

對踝關節扭傷的具體發病機制進行了解，對于診斷、預防、治療踝關節損傷非常重要。踝關節不穩主要表現為功能性不穩或者機械性不穩，或者兩者均有，功能性不穩定是因為神經肌肉功能缺陷以及本體感受性的作用，引起關節不穩和踝關節反復不穩的感覺，功能性不穩定應對韌帶是否松弛進行重點檢查。機械系不穩定主要發生在部分解剖結構受損之后，包括關節退行性病變或運動學改變、滑膜刺激、韌帶撕裂。

現階段臨床中應用比較廣泛的體格檢查主要有踝關節活動度檢查、距骨傾斜試驗、前抽屜試驗等。臨床醫師應對患者的踝關節是否存在淤青、腫脹進行檢查，同時對腓骨進行觸診，將腓骨骨折有效排除，并對踝關節周圍的全部解剖結構進行檢查，將距下關節損傷、關節內側結構損傷、距后三角骨損傷、副舟骨損傷等排除。

在現代醫學技術逐漸發展和完善的過程中，影像學檢查在踝關節外側副韌帶損傷診斷中的應用也越來越廣泛。現階段臨床中應用比較廣泛的影像學檢查手段包括超聲檢查、磁共振檢查、應力位下X線片。在前抽屜應力位下時，如果距骨與檢測相比>3mm或者前移>5mm，則應警惕韌帶損傷的發生，當處于距骨傾斜應力下時，傾向角比健側大3°或者傾斜角>15°。磁共振檢查時，韌帶未顯影，韌帶內信號顯著增強，存在韌帶輪廓，表現為不規則、波浪形，則可考慮韌帶損傷。超聲檢查時，如果中立位、跖屈位與腓前韌帶長度的比值>1.2則可能為韌帶損傷。

在診斷踝關節外側副韌帶損傷患者時，如果運動醫學醫生具有比較豐富的實踐經驗，利用全面的體格檢查就能初步判斷患者病情，然而對于大部分臨床醫師來講，則應結合影像學檢查結果來對患者病情進行輔助診斷，通過綜合分析患者的影像學檢查資料和臨床體格檢查結果，來準確分度和診斷患者情況，讓臨床醫生對經驗進行不斷總結，讓臨床診療水平顯著提升。

2 如何實施治療

2.1保守治療

按照相關的分級標準，如果踝關節外側副韌帶損傷為輕度（I級）或者中度（II級）時，應按照POLICE原則開展早期處理，然后利用后期踝關節韌帶訓練，讓踝關節肌群得以顯著提升，讓本體感覺訓練得以增強。通過以上治療，能讓踝關節穩定性得以有效恢復，讓踝關節再次扭傷明顯減少，防止出現慢性踝關節不穩。如果踝關節外側副韌帶損傷患者為重度（III級），則可以保守治療，如功能康復、石膏固定等，但是如果患者對運動具有較高要求，需要進行重體力勞動或者需要及時重返運動，則應選擇手術治療。值得注意的是，應對患者消極情緒進行有效緩解，讓患者能盡快重返到運動和生活中。有學者選擇踝關節扭傷的職業足球運動員作為研究對象，結果發現利用短期固定和保護下的漸進式附中訓練，能獲得比較理想的康復想，2-6周內運動員就能重返球場。有學者選擇踝關節II級扭傷患者作為研究對象，根據Mulligan概念課程開展保守治療，利用藥物對患者疼痛進行緩解，并對不正確的鍛煉方式進行糾正，最終實現快速康復的作用。

2.2手術治療

如果踝關節扭傷患者的周圍組織結果存在嚴重的損傷，同時保守治療效果不理想，病情發展成慢性踝關節不穩時應及時進行手術治療，手術治療的目的是對松弛、斷裂、撕裂的韌帶進行修復，對踝關節機械穩定性進行重建，對踝關節功能進行有效緩解。相關臨床研究結果顯示，在患者存在以下情況時應開展手術治療：①反復、慢性踝關節扭傷和“打軟腿”;②距骨傾斜試驗、前抽屜試驗結果為陽性或者應力位X線片結果為陽性;③保守治療不成功。

在采用手術方式對踝關節外側副韌帶損傷患者進行治療時，常用的手術方式包括異體或者字體移植物重建、非解剖重建、解剖修復，如Brostr?m 術式、Lee、Chrisman-Snook、Watson-Jones、Evans以及改良術式、Brostr?m -Evans-Gould術等。除此之外，手術入路也多種多樣，包括關節鏡輔助、開放切口等。現階段在全部踝關節韌帶修復手術中，Brostr?m 術式及其改良術式的占比大約為80%，得到了非常廣泛的應用。

Brostr?m術式是用于對踝關節外側副韌帶損傷進行治療的一種經典術式，是由Lennart Brostr?m在1966年所提出，該術式的特點是對跟腓韌帶、距腓前韌帶進行直接解剖修復，不會對距下關節和踝關節的活動范圍造成影響。根據Brostr?m術式，Goudl等學者利用不斷改良，加強伸肌支持帶，在腓骨骨膜上有效縫合，能同時讓踝關節穩定性明顯增強。有學者首先分離腓骨骨膜瓣1-2mm，然后于腓骨遠端前外側做一骨槽，其大小大約為4*4mm，于腓骨上選擇克氏針進行開孔處理，于骨槽內有效縫合韌帶組織，能將韌帶有效鎖緊，進而有效恢復踝關節穩定性。

解剖修復具體是指直接修復處理受損的韌帶，具有代表性的手術方式包括Brostr?m 術式及其改良術式，其特點主要為操作簡單方便，腓骨短肌腱不會犧牲，能讓解剖結構恢復正常，同時讓距下關節活動度得以保留。有臨床研究發現，伸肌下支持帶為小腿筋膜前緣的延伸，屬于腱膜組織，在開展踝關節手術治療時，伸肌下支持帶常被用于對外側副韌帶進行加強，臨床手術治療的效果比較理想。

2.3關節鏡下改良Brostr?m術式

在關節鏡技術以及設備逐漸發展、完善的過程中，踝關節鏡技術也得到了明顯進步，全境下進行踝關節外側副韌帶解剖修復也成為了可能。于關節鏡下修復踝關節外側副韌帶，錨釘具有非常重要的作用。相關臨床研究發現，以90°方向在骨皮質中置入帶線錨釘，所形成的抗拔拉力超過了500N，將帶線錨釘當成內固定材料，有效性、安全性均較高。通過比較普通鋼絲和錨釘線的力學特性可知，兩者的強度無明顯差異。慢性踝關節不穩所引起的踝關節撞擊征、骨贅形成、距骨軟骨損傷、化膜增生等病變，傳統開放術式無法有效達到病灶，而應用踝關節鏡技術則能有效彌補這一不足之處。