離心訓練在跟腱病變中的應用進展

常睿

摘要：跟腱病變（Achilles Tendinopathy，AT）是一種常見的慢性運動損傷，最常見的保守治療方式是離心訓練。然而離心訓練的機制和有效劑量的參數尚不明確。本文的目的是回顧之前離心訓練有效的主要理論以及常用的參數，為臨床工作者和科研人員提供治療與研究思路。

關鍵詞：跟腱病變;離心訓練;康復;綜述

跟腱病變（Achilles Tendinopathy，AT）在下肢重復性運動或跑跳項目中經常發生（如跑步、跳躍、足球和體操等），并且可能導致9%的業余跑者和5%的職業運動員結束運動生涯。雖然文獻中提出了許多關于AT的治療方案，但這些方案爭議較大或研究數量較少。目前大量研究證明跟腱離心訓練是AT治療有效的康復方案，作為A級證據推薦使用。本文的目的是梳理離心訓練在AT研究中的進展，為臨床工作者提供治療思路，為科研人員提供最新的研究進展。

一、AT離心訓練的作用機制

目前離心訓練的作用機制尚不清楚，主要的觀點有以下幾種：跟腱結構的適應、跟腱長度的變化、肌肉力量的改變、神經血管的生成、神經化學適應和神經肌肉控制。

由于神經肌肉控制不足可以增加損傷風險的運動模式出現，Lepley 等人認為離心訓練對于肌肉形態、周圍神經和中樞神經的激活都有好處，而神經的激活是肌肉表現的潛在因素，并且與損傷風險有關。國際足聯推出的FIFA11+也是采用離心訓練的方法增加神經肌肉控制，防止腘繩肌拉傷。目前沒有直接針對跟腱離心訓練神經控制的研究，但本文作者認為跟腱離心訓練有效可能與神經肌肉控制相關，同時這也可以解釋牽拉對AT有效。

二、AT離心訓練效果和方法

1986年Stanish等人最先提出采用離心訓練的方法治療慢性肌腱病變，但沒有明確針對跟腱病變提出具體的訓練方案。由于AT病變的位置不同，分為止點型病變（跟骨止點）和中段病變（跟骨止點近端約2～6cm處），因此本文將根據病變的位置，分別對訓練方法和效果進行闡述。

（一）中部病變的離心訓練

1998年有研究最先提出了針對中部AT的離心訓練方案，發現在12周離心訓練結束后，離心訓練組力量和疼痛有顯著改善。在這項預實驗的基礎上，Mafi通過一項隨機對照研究比較了離心訓練和向心訓練的治療結果，12周訓練后結果顯示離心訓練組有82%的患者滿意并且重返之前的活動水平，但向心訓練組只有36%的人滿意并且重返之前的活動水平。同時在78名患者（101個跟腱）中有89%的跟腱疼痛緩解，有良好的預后。

針對離心訓練的長期效應，一項離心訓練后3.8年隨訪的研究發現，在隨訪過程中26個跟腱有19個在超聲下表現出跟腱局部厚度減小并且趨于正常個體跟腱。G?rdin等人使用臨床評估和MRI對20名AT患者進行了離心訓練后4.2年的隨訪，研究發現隨訪過程中的改善比訓練即刻明顯，這也提示離心訓練有很好的長期預后。

雖然Alfredson提出的離心訓練在大量的研究中使用，但沒有針對具體每個動作幾秒完成、組間間歇、如何控制進階等做出詳細的闡述，只是提出了在屈膝位和伸膝位下重復的次數、組數、頻率和強度等。參數的不同可能導致研究無法復制，治療效果也存在一定的差異。在一項離心訓練與大重量慢速抗阻訓練的隨機對照研究中，Beyer等人基于Alfredson的方案，進一步描述了訓練中的參數，并且研究結果顯示離心訓練對AT患者短期和長期都有很好的效應。本文將前人中段離心訓練中的參數匯整總結（見表1）。

（二）止點型病變的離心訓練

Fahlstr?m等人使用Alfredson預實驗的干預方式對 30 名止點型 AT 患者進行研究，結果顯示只有32%的患者有良好的跟腱預后。Fahlstr?m認為這可能是離心訓練對跟骨產生骨撞擊并且對長期發炎的滑囊不產生積極的作用。基于前人研究，Jonsson等人提出了改良的離心訓練方式，足跟落下到水平平面并不到最大背屈位，67%的患者有良好的預后。可能由于沒有過度的背屈，避免組織的撞擊。相比于中段AT，止點型AT高質量的隨機對照研究較少，納入標準不夠嚴格，并且這些研究的劑量和依從性存在很大的差異;也許因為止點型AT離心訓練效果不如中段AT，以及止點部位疼痛可能包含了AT以外的其他病變。之后的研究需要高質量的隨機對照試驗進一步驗證。針對止點型病變離心訓練的參數，本文認為訓練動作采用足跟落于水平面，其他參數可以參考中部AT的治療。

三、思考與展望

目前離心訓練是AT有效緩解疼痛和提高功能的治療方法，但是缺乏AT離心訓練的具體參數的研究，以及離心訓練有效的機制仍然存在爭議。因此將來的研究需要證明不同的訓練參數如何影響干預的結果;同時通過高證據等級的研究證明離心訓練有效的機制。

參考文獻

[1]Lorimer A，Hume P.Achilles tendon injury risk factors associated with running[J].Sports Medicine，2014，44（10）：1459–1472.

[2]Sobhani S，Dekker R，Postema K，et al.Epidemiology of ankle and foot overuse injuries in sports：A systematic review[J].Scandinavian Journal of Medicine Science in Sports，2013，23（6）：669–686.

[3]Li H Y，Hua Y H.Achilles Tendinopathy：Current Concepts about the Basic Science and Clinical Treatments[J].Biomed Research International，2016，2016（2）：1–9.

[4]Wiegerinck J，Kerkhoffs G，Van Sterkenburg M，et al.Treatment for insertional Achilles tendinopathy：A systematic review[J].Knee Surgery，Sports Traumatology，Arthroscopy Official Journal of the Esska，2013，21（6）：1345–1355.

[5]Martin R L，Chimenti R，Cuddeford T，et al.Achilles pain，stiffness，and muscle power deficits：Midportion achilles tendinopathy revision 2018[J].Journal of Orthopaedic&Sports Physical Therapy，2018，48（5）：A1-A38.

[6]Allison G，Purdam C.Eccentric loading for Achilles tendinopathy--strengthening or stretching？[J].British Journal of Sports Medicine，2009，43（4）：276–279.

[7]Lepley L K，Lepley A S，Onate J A，et al.Eccentric exercise to enhance neuromuscular control[J].Sports Health，2017，9（4）：333–340.

[8]Stanish W，Rubinovich R，Curwin S.Eccentric exercise in chronic tendinitis[J].Clinical Orthopaedics Related Research，1986（208）：65–68.

[9]Fahlstr?m M，Jonsson P，Lorentzon R，et al.Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training[J].Knee Surgery，Sports Traumatology，Arthroscopy，2003，11（5）：327–33.

[10]G?rdin A，Movin T，Svensson L，et al.The long-term clinical and MRI results following eccentric calf muscle training in chronic Achilles tendinosis[J].Skeletal Radiology，2010，39（5）：435–442.

（通訊作者：高頎? 北京體育大學）