網袋成形術對老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者椎體功能恢復的影響

陳淦 穆臣會

(廈門大學附屬第一醫院，福建 廈門 361022)

老年患者因骨質疏松導致骨組織內鈣質大量流失，骨密度降低，骨脆性增加，造成骨折發生率大大升高〔1〕。近年來，骨質疏松性腰椎壓縮性骨折的發病率呈上升趨勢，且骨折多發生在胸腰椎負重階段，易造成機體劇烈、持久的不適與疼痛，嚴重影響患者的日常工作與生活，目前骨質疏松性椎體壓縮骨折已成為全球衛生醫療系統共同關注的衛生問題〔2,3〕。盡早解除疼痛修復受損椎體并幫助機體恢復肢體穩定性是臨床治療的主要目標。目前，臨床公認、有效的治療方法為經皮椎體后凸成形術，該種術式能夠有效降低術中出血、恢復椎體高度、矯正Cobb角、緩解疼痛感，在促進患者預后方面具有重要價值〔4，5〕。但有學者提出，經皮椎體后凸成形術療效確切，仍存在較高的骨水泥滲漏風險，對于后凸畸形矯正效果不理想，手術安全性有待考究〔6〕。探尋高效的手術方式對提高骨質疏松性椎體壓縮骨折治療的安全性尤為必要，網袋成形術是針對骨水泥滲漏的新的術式。本研究在骨質疏松性椎體壓縮骨折患者中開展網袋成形術，分析該術式對椎體功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究符合醫學倫理委員會審核要求，且已取得患者及家屬同意后整理患者臨床資料。采用整群抽樣法，回顧性分析廈門大學附屬第一醫院2017年11月2日至2019年5月2日收治的97例骨質疏松性骨折老年患者的臨床資料，將其中開展球囊擴張椎體后凸成形術的40例納入對照組，開展骨填充網袋成形術的57例納入觀察組，對照組男19例，女21例；年齡60～78歲，平均年齡(69.45±5.65)歲；骨折部位：T10 5例，T11 7例，T12 10例，L1 9例，L2 4例，L4 5例；致傷原因：扭傷12例，摔傷22例，其他原因6例。觀察組男28例，女29例；年齡60～80歲，平均年齡(70.02±5.95)歲；骨折部位：T10 8例，T11 10例，T12 15例，L1 13例，L2 6例，L4 5例；致傷原因：扭傷18例，摔傷32例，其他原因7例。兩組基線資料(性別、年齡、骨折部位等)對比，均衡性良好(P>0.05)。

1.2入選標準 (1)納入：①《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》〔7〕中相關診斷標準；②均經腰椎計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)檢查示腰椎壓縮性骨折：磁共振顯示：壓縮椎體骨髓水腫，壓縮椎體終板骨折處附近伴局灶性低信號影，能夠清晰分辨受壓程度；③骨密度T<-2.5；④手術指征明確；⑤單純腰椎壓縮骨折；⑥年齡≥60歲；⑦臨床資料完整者。(2)排除：①身體素質難以耐受手術；②伴手術禁忌證，如凝血功能障礙、感染嚴重者；③心、肝、腎等重要臟器功能受損者；④伴嚴重脊柱病變者；⑤認知障礙，無法順利完成手術者；⑥脊柱病理性骨折；⑦合并其他部位骨折者。

1.3手術方法 對照組開展球囊擴張椎體后凸成形術：局麻后，選擇穿刺點：椎體后緣，前中1/3處，置入套管、球囊并擴張，在X線C臂機透視下顯示復位滿意后停止并取出，再在透視機下高壓注入骨水泥，達到理想后，旋轉穿刺針并拔除。觀察組開展骨填充網袋成形術：俯臥位，根據影像學檢查結果確定手術部位，局麻后，椎弓根入路：距離棘突3 cm處，進針角度30～40°，當穿刺針位于椎體中前部1/3處后將套管置入，再將擴張矯形器置入，依據骨折情況擴張彈簧片，并對周邊組織選擇性旋轉切割，使其形成椎體空腔，注入網袋，在之前置入的套管中置入椎體通道，利用X線C臂機透視下，將骨水泥注入骨填充網袋中，使其膨脹，在過程中防止骨水泥經網袋縫隙滲漏，透視下填充良好(圖1)，拔除穿刺針并加壓包扎，待骨水泥凝固后術畢。

置入擴張矯形器

置入骨填充網袋

正側位片示骨水泥彌散良好

1.4評價指標 分別于術前、術后3個月，評估下列指標：①疼痛程度與椎體相關功能恢復情況：采用Oswestry功能障礙指數(ODI)〔8〕評估運動功能，包括生活自理、坐位、站立、睡眠等10個條目，各條目均采用0～5分制，各條目所得分數總和為實際總分，ODI得分=實際總分/50×100，所得分值與功能障礙程度呈負相關。采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛程度〔9〕。②椎體恢復情況：椎體高度拍攝脊柱正側位X線片，采用比例尺準確測量椎體高度，傷椎椎體前緣高度比=傷椎椎體前緣實際高度/上下相鄰椎體前緣高度的平均值×100%。Cobb角：觀察X攝片結果，于下位傷椎下緣到上位傷椎上緣做一和椎體平行直線，并各做一垂線，之間的夾角即為Cobb角。③并發癥：術后觀察有無出現骨水泥滲漏情況：靜脈滲漏、椎間盤滲漏、椎旁滲漏。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0統計進行t檢驗，LSD-t檢驗，χ2檢驗。

2 結 果

2.1疼痛程度及椎體恢復情況 術前兩組VAS、ODI差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組VAS、ODI均下降；與對照組相比，觀察組VAS、ODI均較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS及椎體恢復情況比較

2.2椎體恢復情況 術前，兩組Cobb角、傷椎椎體前緣高度比差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組Cobb角下降，傷椎椎體前緣高度比升高，與對照組相比，觀察組Cobb角較小，傷椎椎體前緣高度比較高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組椎體恢復情況比較

2.3并發癥 對照組出現靜脈滲漏4例，椎間盤滲漏3例，椎旁滲漏5例；觀察組上述并發癥各1例。觀察組并發癥總發生率(5.26%)低于對照組(30.00%)，差異有統計學意義(χ2=11.003,P=0.000)。

3 討 論

傳統的骨質疏松性椎體壓縮性骨折，治療方法如絕對臥床休息、理療等，雖可一定程度上減輕病情，但易導致骨質脫鈣嚴重，最終加重病情，影響椎體功能恢復，造成畸形愈合〔10，11〕。本研究結果表明老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者開展骨填充網袋成形術治療，可有效緩解疼痛程度，糾正后凸畸形，利于恢復椎體高度，減少并發癥。球囊擴張椎體后凸成形術是將骨水泥經椎弓根注入骨折椎體內，然后沿著椎體間隙擴散、蔓延至整個椎體，凝固后起到支撐、抗壓、防止畸形加重等作用，手術過程中需要擴張球囊來抬高椎體終板，注入骨水泥前，需抽出球囊，容易造成已恢復的椎體高度二次丟失，臨床應用存在一定局限性〔12，13〕。填充網袋成形術是將骨水泥緩慢注入網袋內，利用網袋的特殊性將其包裹，進而起到恢復椎體高度、降低滲漏風險、促進椎體功能恢復的作用。該術式具體優勢體現在以下幾點：①骨填充網袋成形術中所用的網袋是由特殊材料編織成的漸變式網兜，前側密度大，利于骨水泥緩慢注入，后側密度小，可降低骨水泥滲漏風險；②注入骨水泥前使用擴張器，根據骨折情況進行旋轉擴張，形成腔隙，便于注入骨水泥；③將骨水泥緩慢向網袋內注入，網袋因此逐漸膨脹，利于術后椎體高度恢復；此外，高分子網層結構的網袋能夠有效包裹諸多的骨水泥，避免骨水泥大量滲漏〔14，15〕。

老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者開展骨填充網袋成形術治療，可有效緩解患者疼痛程度。球囊擴張椎體后凸成形術術中通過擴張球囊可獲得較好的椎體復位效果，但退出球囊注入骨水泥時，已經擴張的椎體存在回彈風險，而骨填充網袋成形術在有效提高手術安全性同時，通過網袋滲出的少量骨水泥，可與周圍組織、骨小梁有效嵌合，保障骨水泥凝固后的即刻穩定，利于緩解患者術后疼痛程度〔16〕。但在手術過程中均需注意以下幾點：①穿刺定位準確，保障骨水泥彌散良好；②保障專業操作技能，穿刺過程中避免損傷大血管及神經；③術中擴張矯形器時，應根據骨折損傷程度，不可盲目撐開，防止損傷椎體終板；④均在骨水泥拉絲期注入，速度緩慢，規避因操作不當導致骨水泥滲漏不良事件；⑤骨水泥注入量以C臂機透視下彌散滿意即可〔17，18〕。