金陵名醫(yī)張簡齋特色用藥擷菁

朱 俊 李衛(wèi)婷 朱成英 段 茜 王 鋼 鄒燕勤

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬南京博大腎科醫(yī)院，江蘇南京210004；2.南京市中醫(yī)院，江蘇南京210007；3.江蘇省中醫(yī)院，鄒燕勤國醫(yī)大師傳承工作室，江蘇南京210029）

張簡齋先生是民國時期最具影響力的金陵醫(yī)家，也是金陵醫(yī)派的奠基人[1]。他博采眾長，靈活應用《內經》《傷寒論》《金匱要略》等經典理論，理、法、方、藥絲絲入扣，對《溫病條辨》等諸家學說研究透徹，形成了自己獨特的學術思想。一代名醫(yī)鄒云翔教授曾手錄張簡齋醫(yī)案568篇，經其女國醫(yī)大師鄒燕勤教授整理出版為《鄒云翔手錄孤本張簡齋醫(yī)案》一書[2]。我們通過精讀簡齋先生病案，深感先生遣方之精妙，其醫(yī)案字數(shù)不多，言簡意賅，用藥平和，君、臣、佐、使配伍靈活，注重氣機升降。簡齋先生擅長使用藥對，配伍精當；煎藥也別具一格，有丸散包入煎劑，有煎湯代水煎藥，還有丹劑、膏劑另服等多劑型給藥。通過藥物配伍及其特色煎煮減輕藥物的毒副作用，提高臨床療效，值得我們借鑒學習。現(xiàn)將簡齋先生特色用藥經驗總結如下，以饗同道。

1 擅用藥對，配伍精當

簡齋先生的醫(yī)案中可見許多配伍精當?shù)乃帉Γ纾汉巫蟀福ㄒ妶D1），肺腎陰虛之咳嗽，治擬柔養(yǎng)疏化，處方中包含旋覆花配蛤殼、蘇梗配桔梗、赤芍配白芍、杏仁配桃仁、桃仁配薏苡仁、半夏配寸冬、沙參配半夏、茯苓配茯神、川貝配浙貝等藥對，共奏補肺益腎清肝、降氣化痰止咳之效。藥對配伍精當，藥簡力專，制短展長，相生相長。以下取8組簡齋先生最常用藥對略作分析。

圖1 《鄒云翔手錄孤本張簡齋醫(yī)案》節(jié)選

1.1 羌活配防風 羌活辛、苦，溫，能祛風除濕、宣痹通絡，可祛外風，也善治伏風，以祛上半身筋骨間的風寒濕邪為佳。王好古云：“羌活氣雄，治足太陽風濕相搏，頭痛，肢節(jié)痛……乃卻亂反正之主君藥也。”防風為“風藥中潤劑”，可平息內風，還具有升清燥濕之功。兩藥相伍，共祛一身內外之風邪，且防風能增強羌活解表和祛風通絡的作用[3]。羌活、防風是簡齋先生臨證常用藥對，與不同方藥配伍可治療多種病癥，充分發(fā)揮其疏風解表、通絡勝濕之功。如：配柴胡、枳殼和解少陽，疏解氣機，用于虛體傷風之發(fā)熱[2]41、感冒[2]18；配桑枝、桑寄生疏化通絡，用于風濕阻絡之痹癥[2]158；代替麻黃以開通玄府、淡滲利濕，用于風水相搏之水腫[2]255；佐升麻、柴胡以醒脾化濕、升陽助運，用于脾腎陽微之泄瀉[2]110；合四物湯用于血虛肝旺之眩暈[2]76、頭痛[2]21、癲證[2]268；合導痰湯用于風痰閉阻之癇證[2]106、胸痹[2]51。

1.2 寸冬拌法半夏 半夏辛溫燥烈，燥濕健脾，和胃化痰降逆；麥冬甘苦微寒，質地清潤，入肺胃兩經，滋養(yǎng)肺胃之陰，兼清虛火。半夏雖燥，但拌麥冬則燥性減而降逆之性存，獨取其善降肺胃虛逆之氣；麥冬拌半夏則使麥冬滋而不膩，補而不滯。兩者相配以甘緩辛，以燥制潤，寒溫并用，相互佐制，減輕副作用而提高療效。如費伯雄所言：“半夏之性，用入溫燥藥中則燥，用入清潤藥中，則下氣化痰，胃氣開通，逆火自降。”簡齋先生醫(yī)案中常以半夏、麥冬與多種藥物相配，治療不同證型的肺系疾病，如：配沙參、玉竹清潤陰液，用于肺胃陰虛之音啞[2]143；配白芍、甘草以甘平濡潤之品養(yǎng)肝柔肝，治療肝旺肺弱之咳血[2]221；配茯苓、茯神健脾化痰，培土生金，治療肺腎不足，經治療咳止后體虛未復，肌瘦納少[2]224。簡齋先生臨床常用二陳湯調理雜病，在民國時期有“老二陳”之稱，以麥冬加入二陳湯可燥濕化痰、理氣和中而不傷陰。

1.3 淡干姜拌北五味子 五味子酸收，可斂肺氣而滋腎水，生津收汗，澀精止遺；干姜辛散溫通，逐寒邪而發(fā)表溫經，燥脾濕而止嘔消痰。以淡干姜拌五味子，一收一散，一開一合，互制其短，而展其長，兩者相配散寒蠲飲而無溫燥之痹。簡齋先生治咳嗽、咳喘等均會使用干姜配五味子，并配伍他藥。如：肺腎氣虛、寒飲內停證伍以桂枝湯[2]206、苓桂術甘湯[2]103溫肺化飲，使肺氣得以內守，寒邪得以散發(fā)，飲邪得以溫化；肺腎陰虛證伍以沙參麥冬湯[2]275斂肺滋腎，有金水相生之妙。鄒潤安曰：“《傷寒論》中，凡遇咳者，總加五味子、干姜，義甚深奧，經云‘脾氣散精，上歸于肺’，是故咳雖肺病，而起源實主于脾，惟脾家所散上歸之精不清，則肺家通調水道之令不肅……干姜溫脾肺，是止咳之來路，來路清則咳之源絕矣；五味子使肺氣下歸于腎，是治咳之來路，來路清則咳肅降矣。”可見簡齋先生臨證用藥綜仲景之法，據古而不泥古。

1.4 蛤粉拌阿膠 蛤粉為蛤蜊等貝殼經煅制粉碎后的粉末，可清肺熱，滋腎燥，降痰清火，止咳定喘，用于治療咳嗽、胸痛、咯血等。與藥物同制可祛除藥物的腥味，增強療效，稱為“蛤粉炒”，主要用于燙制阿膠。《本經逢原》記有蛤粉“炒阿膠、鰾膠用之，以其味咸能發(fā)滯性也”。阿膠為馬科動物驢的皮經煎煮、濃縮制成的固體膠，具有補血滋陰、潤燥止血作用，主治血虛萎黃、肺燥咳嗽、勞嗽咳血等。蛤粉拌阿膠可降低阿膠的黏滯性，制約其滋膩助濕之痹，發(fā)揮其有效作用[4]。兩藥合用，補肺體而潤肺陰，納氣補血止血而潤燥，簡齋先生配以赤芍、白芍治療肝旺肺弱之咳血[2]196；配以白芍、沙參治療陰液未復、絡脈失養(yǎng)之咳血[2]145；配以六味地黃丸治療肺腎不足之咳血[2]215。

此外，簡齋先生還靈活運用蛤粉拌青黛以清肝瀉肺、化痰止咳，治療肝旺肺弱之咳血[2]221；蛤粉拌地黃（炭）以養(yǎng)陰清熱、涼血止血，治療氣滯血瘀，屢愈屢發(fā)之咳血[2]190；桃仁拌阿膠以祛瘀生新、養(yǎng)血和血，治療經閉、小腹脹疼拒按[2]232；蒲黃炭拌阿膠以活血化瘀、調經止血，治療氣陰大虛之崩漏[2]149。

1.5 白檀香/木香拌丹參 檀香是一種具有濃郁香味的木料，白檀香是檀香的一種，以“皮潔而色白”者為最優(yōu)，含揮發(fā)油，氣味芳香，具有調暢情志、鎮(zhèn)靜安神、疏肝和胃、寬胸理氣、散寒止痛等功效，《本草備要》云其“調脾胃，利胸膈，為理氣要藥”。木香為菊科植物木香的干燥根，《本經逢原》認為：“木香氣香味厚，不獨沉而下降，蓋能理胃以下氣滯，乃三焦氣分之藥，兼入肺、脾、肝三經，能升降諸氣。”丹參專走血分，祛瘀生新，養(yǎng)血活血，明代李時珍云：“蓋丹參能破宿血，補新血，安生胎，落死胎，止崩中帶下，調經脈”，故前人有“一味丹參散，功同四物湯”之說。白檀香/木香拌丹參是簡齋先生治療氣滯血瘀導致腹痛[2]147、脅痛[2]108、痛經[2]256等癥常用的氣血雙潤之代表藥對，取“丹參飲”之意，活血祛瘀、行氣止痛，效如桴鼓。兩者相配，一氣一血，氣血雙調，可引檀香/木香入血以行血中之滯，助丹參祛瘀生新，達氣行則血行之目的。

1.6 吳萸拌川楝子 吳茱萸味辛，性善下行而溫肝腎，暖胞宮，有良好的止痛作用；川楝子味苦性寒，疏肝解郁，行氣止痛。吳茱萸與川楝子二者均入肝胃經，但性味相反，拌制后可反佐用藥[5]，更好地引藥入肝胃經。《葉天士晚年方案真本》言“醫(yī)用吳萸、川楝，苦辛溫佐苦寒降泄不安”，可用于少腹瘕聚，痛甚帶下。簡齋先生在肝胃寒凝氣滯所致的腹痛[2]178、胃脘痛[2]180、痛經[2]44、閉經[2]226等痛癥中使用吳萸拌川楝子，與白檀香/木香拌丹參用于氣滯血瘀所致的疼痛病癥不同，可見先生辨證用藥之精妙。臨證配伍：于下虛寒濕之痛經，配伍二陳湯以理氣化濕[2]44；于沖任虛寒之產后腹痛，配伍小茴香、當歸以溫經活血[2]178；于肝郁陰虛之胃脘痛，配伍白芍、生地以養(yǎng)血柔肝[2]111。

1.7 天麻配池菊 天麻入肝經，平肝息風力強，張元素認為其“治風虛眩暈頭痛”，《本草匯言》謂其“主頭風，頭痛，頭暈虛旋，癲癇強痙，四肢攣急，語言不順，一切中風，風痰”。池菊又名滁菊，主要產自安徽省滁州市，為道地藥材，名列“中國四大藥菊”之首菊。《本草經疏》云：“菊花專制風木，故為去風之要藥。”天麻、池菊為簡齋先生臨證常用藥對，與《審視瑤函》天麻湯、桑丹杞菊丸方義相似，均有散風清熱、平肝明目之意，用以治療肝陽上亢導致的頭痛、眩暈、中風等證。簡齋先生在運用天麻、池菊同時常根據兼夾證候加減，如：肝血虧虛者，加入當歸、白芍、生地以養(yǎng)血柔肝[2]180；瘀血阻絡者，加入桃仁、川芎、紅花以活血化瘀[2]160；肝腎虧虛者，加入女貞子、穞豆衣以補益肝腎[2]56；等等。

1.8 銀胡配鱉甲 銀柴胡甘苦微寒，直入陰分，清熱涼血，善退虛熱而無苦泄之痹，《本草正義》云其“退熱而不苦泄，理陰而不升騰，固虛熱之良藥”。鱉甲咸寒，既能滋陰潛陽，又可引藥直入陰分以清虛熱。二藥源于清虛熱之代表方清骨散，簡齋先生每遇外感發(fā)熱、內傷發(fā)熱、產后發(fā)熱、虛體感冒等證屬陰虛者，必以兩藥相須相長，增強清退虛熱的效果。對于陰虛傷風者，配伍柴胡枳桔湯[2]17、桂枝湯[2]268養(yǎng)陰疏風，和解表里；對于陰虛余邪未清者，配伍清絡飲[2]68、沙參麥冬湯[2]100清養(yǎng)托化，滋陰清熱；對于伏邪傷營者，配伍歸脾湯[2]276、加減復脈湯[2]100調和氣血，養(yǎng)陰生津。

2 丸散包煎，標本同治

簡齋先生為民國大醫(yī)，擅長診治疑難雜病，病變涉及多個臟腑，本虛標實，為了標本兼顧，又不致組方過于龐雜，先生巧妙地將丸藥、散劑包煎融入湯劑中。湯劑發(fā)揮藥效迅速，用于治療標實；丸、散發(fā)揮作用緩慢，用于治療本虛，培元治本。丸散劑與湯劑同煎，既能發(fā)揮湯藥之所長，也能發(fā)揮丸散藥緩而圖治之長，兩者相輔相成，標本同治。李東垣指出：“大抵湯者，蕩也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者緩也，不能速去之，其用藥之舒緩，而治之意也。”如：衡左案（見圖1），疝氣，肝脾不和證，簡齋先生針對患者宿疝復發(fā)的病機運用了柴胡疏肝散、疝氣湯兩張名方，又精準地加用了五苓散、橘核丸、戊己丸包煎，使全方共奏疏肝通絡、理氣清利、補益肝腎之功。

簡齋先生常用的丸、散劑有：補益肺、肝、腎類的七味都氣丸、二至丸、金匱腎氣丸、六味地黃丸、全鹿丸；和胃健脾、疏肝理氣類的戊己丸、小溫中丸、橘核丸、逍遙丸、越鞠丸、五苓散；清熱利濕類的碧玉散、二妙丸、滋腎丸、清暑益氣散、黛蛤散、當歸拈痛丸、指迷茯苓丸等。以下?lián)衿湟欢鲋?/p>

2.1 七味都氣丸 原方載于清代張璐所著《張氏醫(yī)通》：“都丸，治腎氣不固，咳嗽滑精。”即六味地黃丸加五味子，具有補腎斂肺之效，簡齋先生多用于治療肺腎兩虛之咳喘[2]194及鼻淵[2]144等。如在治療肺腎兩虛之咳嗽[2]111時，常以金沸草散合止嗽散加減肅降肺氣、清肺止咳化痰治標，另用七味都氣丸包煎補腎納氣治本，使金水相生，肺腎同治。

2.2 戊己丸 脾胃按五行劃分屬土，而天干地支當中，戊己即是屬土，故戊己丸意指治療中焦脾胃病證的丸藥。戊己丸出自《太平惠民和劑局方》，由黃連、吳茱萸、白芍組成，具有瀉肝火、和脾胃之功。簡齋先生認為此方寒溫并用，苦辛宣化，使少陽得和，肝火得泄，脾胃復健，三味藥達泄肝和胃、降逆止嘔之功，故以一方入煎藥，而起多效。簡齋先生每每在治療疝氣[2]117、胃脘痛[2]145、嘔吐[2]112、泄瀉[2]169、鼓脹[2]104、妊娠惡阻[2]274、產后中風[2]257等肝胃不和之證的中藥湯劑中加入戊己丸包煎。

2.3 全鹿丸 出自《古今醫(yī)統(tǒng)》，功能補血氣，益精髓，壯筋骨。簡齋先生擅用此丸治諸虛百損，五勞七傷，療腎陽衰敗諸癥。然此丸價格昂貴，非平常人家可得，陳修園曰：“此方冠冕堂皇，富貴之家，無不喜好。……高年瘦弱，用此早晚兩服以代點心，不無補益耳。”全鹿丸為補益腎元的代表丸劑，鄒云翔教授受簡齋先生影響，在治療腎勞、腎虛、老年人多臟器氣血陰陽不足時，常在湯劑中加入全鹿丸包煎。

2.4 滋腎丸 出自《蘭室秘藏》，主治“不渴而小便閉，熱在下焦血分也”。清·李用粹《證治匯補》云：“治濕不宜熱，不宜寒，風勝濕，燥勝濕，淡滲濕，三者盡之。”滋腎丸由黃柏、知母、肉桂組成，功用滋腎清熱，化氣通關。知母、黃柏清利濕熱；肉桂潛陽以降腎火，且引諸藥下行。故醫(yī)案中簡齋先生巧用滋腎丸入煎劑以清下焦?jié)駸幔饸w元，多用于喘證[2]65、消渴[2]260、淋證[2]259、遺精[2]93、尿濁[2]78、痹癥[2]95等腎陽虧虛兼夾濕熱下注之證。

2.5 指迷茯苓丸 出自明·王肯堂《證治準繩》，以半夏、茯苓、枳殼研末，芒硝化水，加上姜汁糊丸，功能燥濕和中、化痰通絡。簡齋先生在治療痰濁風濕合病之痹癥[2]87醫(yī)案中以宣痹湯清熱利濕、宣通經絡，指迷茯苓丸包入煎劑燥濕和中、化痰通絡。煎劑、丸藥辛苦通陽，分而論治，足見其構思精巧。

3 煎汁煨藥，護胃增效

“煎汁煨藥”之法常出現(xiàn)在簡齋先生處方末尾，如“另黍米、小麥、谷芽、糯稻根須、小紅棗煎汁煨藥”[2]204，“另蘆根、白茅根煎汁煨藥”[2]222，“用牡蠣、鱉甲、石決明煎水煨藥[2]98，“荷葉蓋煎”[2]245等。“煎汁煨藥”即用水先煎黍米、小麥、谷芽或者蘆根、白茅根等，再以煎煮出來的藥汁代替水煨煮其余藥物。這一煎煮特色在簡齋先生醫(yī)案中使用較多，總結其“煎汁煨藥”的運用有以下意義：（1）五谷之品先煎，可養(yǎng)護胃氣，用于久病或脾胃虛弱者；（2）需輕藥重投之品先煎，取藥汁后方便煎煮其他藥物；（3）質重堅硬、有效成分不易析出的介貝、礦石類藥物先煎，有助于有效成分的析出；（4）具有藥引作用的荷葉蓋煎，可引導全方直達病所。

3.1 五谷為養(yǎng)，顧護胃氣 簡齋先生醫(yī)案中常用黍米、粳米、小麥、谷芽、穞豆等五谷先煎取汁再熬藥。黍米指黃小米或玉米，有和中開胃之功；粳米健脾益氣，養(yǎng)陰生津；小麥養(yǎng)心除煩，補虛養(yǎng)氣；谷芽開胃快脾，下氣和中；穞豆即黑豆之細者，可補肝腎，暖腸胃。《黃帝內經》云：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”，“五藏者，皆稟氣于胃，胃者五藏之本也”。可知谷物是人們賴以生存的根本，而胃氣之強弱決定病情之預后轉歸。故簡齋先生時刻不忘顧護脾胃，凡遇久病或素體虛弱、產后病者，常以五谷雜糧先煎，其用意為：一則和中固本，健壯脾胃，以助生化之源，鼓舞正氣驅邪外出；二則調和諸藥，以防養(yǎng)陰滋膩、腥臊穢濁之品礙胃；三則替換小建中湯之飴糖，避免飴糖甘味太過，又不失味甘建中之意。

3.2 質輕量大，輕藥重投 簡齋先生醫(yī)案中常用的輕藥重投之品有白茅根、蘆根、藕節(jié)、冬瓜皮、赤豆衣、扁豆衣等，因其質輕量大，故將其先煎取汁，后再煎煮他藥。

白茅根味甘，性涼，具有清肺益胃、涼血止血作用。清·張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》云茅根“最善透發(fā)臟腑郁熱，托痘疹之毒外出；又善利小便淋澀作疼、因熱小便短少、腹脹身腫；又能入肺清熱以寧嗽定喘”。蘆根甘寒，歸肺、胃經，功能清熱瀉火、生津止渴、除煩止嘔、利尿，可用于熱病煩渴、胃熱嘔噦、肺熱咳嗽、熱淋澀痛等癥。白茅根、蘆根鮮品清熱養(yǎng)陰生津之效較干品更佳，簡齋先生常喜鮮品治療發(fā)熱、濕溫等癥，用量大至60～200 g，故先煎取汁以煨他藥，既可提高臨床療效，又能避免體積過大無法煎煮其他藥物。《本草匯言》云藕節(jié)“味苦澀，氣平，無毒”，具有止血、化瘀之功，用于各種血癥。簡齋先生用藕節(jié)與白茅根先煎，以清金平木，治療肝旺肺弱之咳血[2]221。冬瓜皮味甘淡、平，性微寒，入脾肺二經，可止渴、消痰、利水消腫；赤豆衣、扁豆衣質輕而散，善走肌表，祛除腠理之風氣水邪。如葉左案（見圖1），簡齋先生將冬瓜皮、赤豆衣、扁豆衣三者合用治療風水合病之面浮身腫[2]211。

3.3 質重堅硬，重鎮(zhèn)收攝 簡齋先生醫(yī)案中在使用牡蠣、龍骨、鱉甲、龍齒、石決明、伏龍肝等質重堅硬之品時也常先煎。牡蠣咸寒，善于平肝潛陽，更長于收斂固澀；龍骨甘澀，鎮(zhèn)驚安神，固精止血；龍齒、石決明澀涼，鎮(zhèn)驚安神，除煩熱，平肝潛陽，均可用于治療失眠、眩暈等癥。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。”牡蠣、龍骨、龍齒、鱉甲及石決明等介類藥物味咸且重，性多偏寒，有效成分難以析出，故簡齋先生將其先煎30～45 min，待有效成分充分溶解后再納入他藥，可減輕其咸寒之性，加強重鎮(zhèn)潛陽之功。伏龍肝又稱灶心黃土，取之于土而用之于土（脾），又久經火煉，秉承溫熱之性，溫而不燥。因伏龍肝之土性，與其余藥物混煎則易使湯液混濁，導致無法服用。先煎靜置后取其上部清汁煎煮他藥，則可得其溫中、健脾、收攝之功以止血，而不致藥液混濁。簡齋先生以伏龍肝煎水煨藥治療脾腎二陽不足之便血[2]246。

3.4 荷葉蓋煎，升陽化濕 簡齋先生在外感發(fā)熱[2]135、濕溫[2]85、泄瀉[2]245、便血[2]46等醫(yī)案中用“荷葉蓋煎”。“荷葉蓋煎”是指將荷葉當成“鍋蓋”覆蓋在其他藥物上面煎煮，但其作用遠勝于“鍋蓋”。荷葉入脾胃經，具有清熱解暑、升發(fā)清陽、涼血止血的作用[6]。簡齋先生認為將荷葉蓋煎可以升清陽而清里熱，助脾健運而化水濕，取其輕清之氣，解暑熱、化濕濁、止泄瀉；可作為引經藥，引他藥入脾胃經；作為“鍋蓋”覆蓋，還可防止藥汁煮沸后溢出。另荷葉的清香可醒脾開胃，解除其他藥物的異味，如同日常生活中常用荷葉包雞、糯米、排骨等以開胃解膩。

4 珍貴丹膏，屢起沉疴

簡齋先生醫(yī)案中除精妙的組方外，常另以丹劑、膏劑配合服用，治療疑難雜癥、危急重癥及久病體虛者。常用丹膏有：具有溫補下元、鎮(zhèn)納浮陽的黑錫丹[2]103；治療久咳、音嗄、咳血的沉珀瓊玉膏（見圖1）；用于痰熱擾心之癲證的白金丸[2]269；具有清熱鎮(zhèn)驚、解毒作用的萬應錠[2]61；專治瘟疫、瘧痢、爛喉痧、斑疹傷寒、時毒癰疽等癥的七液丹[2]266；治臟腑陽虛，寒濕內阻之泄瀉、腹痛、嘔吐的來復丹[2]246等。但因這些珍貴的丹劑、膏劑中有的需用到名貴稀有的藥材，有的需以新鮮草藥加工，有的需特殊炮制，部分現(xiàn)今已將失傳，臨床也較少使用，值得進一步研究并傳承、發(fā)展。

5 結語

本文通過研讀《鄒云翔手錄孤本張簡齋醫(yī)案》，探討了張簡齋先生的特色用藥。簡齋先生擅用藥對，甚至在一方之中同時使用數(shù)種藥對，時而協(xié)同增效，時而反佐相制，足見其技巧之嫻熟；喜用丸散劑入湯劑包煎，湯劑起效迅速而去標實，丸散緩而圖治以固本；巧用“煎汁煨藥”可以起到護胃增效的作用；使用珍貴丹、膏劑治療久病體虛、疑難重癥。這些特色用藥的經驗值得我們在臨床實踐中學習，反復揣摩。