“互聯網+醫護一體”模式在急性心肌梗死PCI術后患者Ⅱ期居家心臟康復中的應用研究

我國心血管病病死率居首位，急性心肌梗死（acute myo cardial infarction，AMI）發病率持續上升，且呈年輕化趨勢[1]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI最有效的治療方式之一[2]，能使AMI患者急性期病死率下降50%[3]。但AMI患者生活質量仍不容樂觀[4]。心臟康復可以提高患者運動耐力及生活質量，降低病死率和再入院率[5]，被美國心臟協會和心臟病學會、歐洲心臟病學會列為心血管疾病治療的Ⅰ類推薦[6-8]。然而，由于缺乏個體化心臟康復指導及院外監測手段，心臟康復普及率并不高[9]。隨著通訊技術發展結合了遠程監控技術的居家心臟運動康復能達到與康復機構相似的治療效果，且依從性更高[10]。本研究采用“互聯網+醫護一體”模式對AMI患者進行Ⅱ期居家心臟康復臨床研究6個月，取得較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣方法，選取2019年3月1日—6月30在空軍軍醫大學唐都醫院心內CCU住院行PCI治療的AMI出院患者100例。納入標準：符合國際心臟病學會急性心肌梗死診斷標準[11]；所有患者均進行PCI治療；小學及以上文化程度；本人或照顧者能熟練應用智能手機或運動手環；無意識和認知障礙；對本研究知情同意。排除標準：既往心肌梗死病史；有室壁瘤、心臟擴大者；冠狀動脈造影提示合并左主干病變；合并惡性腫瘤、嚴重肺部疾病患者；不能運動及配合心臟康復者。符合上述標準者男75例、女25例；年齡39～73歲，平均（57.00±1.15）歲；本組全部行支架植入術。以患者出院順序分組，奇數組為對照組，偶數組為觀察組，各50例，2組一般資料比較差異無統學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 入選5位患者進行預實驗，依據美國運動醫學會指南制定運動處方[12]，設定標化AMI患者出院后步行方案（表1）。2組均進行標準化健康教育，發放出院后步行活動方案，服藥清單及注意事項，并由護士建檔。研究組成立醫護一體康復團隊，按照主管醫生分為6組，建6個微信群，每組由1名醫師和1名護士全程跟蹤運動方案實施過程；護士教會患者自我評價勞累程度分級（Brog分級），運動后Brog分級保持11～14級[13]；教會患者使用體檢寶APP或運動手環監測心率，要求運動后最高心率為靜息加20～30次/min[13]；護士通過“每日清單”督導追蹤患者服藥、運動完成情況，收集并記錄患者運動后心率、Brog分級及其他不適；醫師負責解答患者疑問，調整服藥方案及運動強度。對照組成立電話隨訪小組，專設2名護士進行電話隨訪；每周電話隨訪1次，重點詢問患者是否按時服藥、運動，有無不適并記錄，患者問題由護士及時反饋給醫師，及時處理。

表1 標化急性心肌梗死患者步行活動方案

1.3 終止運動指征 運動后出現胸悶、胸痛、氣短；活動后心率低于50次/min或超過130次/min；活動后Brog分級＞15分。

1.4 評價指標 步行頻次≥50次為依從性達標[14]；未遵醫囑服藥≥10次者，為服藥依從性不達標；復診頻次≤2次者，為復診依從性不達標。

1.5 觀察指標 護士收集整理患者心率、血壓、化驗結果、依從性、滿意度測評、心臟事件發生率、生活質量評分、6 min步行試驗等。

1.6 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析處理，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 依從性評價結果比較 步行、服藥依從性差異有統計學意義（P＜0.01，P＜0.05）（表2）。

表2 2組急性心肌梗死患者出院6個月依從性評價結果比較（例）

2.2 心功能、滿意度、低密度脂蛋白、非計劃再入院率比較 非計劃再入院率差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；低密度脂蛋白、滿意度、左室射血分數差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

2.3 不良心臟事件發生率比較 不穩定性心絞痛、充血性心力衰竭發生率差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；再梗死發生率、病死率比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

2.4 6 min步行試驗結果比較 出院時和出院1個月時6 min步行試驗差異無統計學意義（P＞0.05）；出院3個月時差異有統計學意義（P＜0.05）；出院6個月時差異有顯著統計學意義（P＜0.01）（表5）。

表3 2組急性心肌梗死患者出院6個月心功能、滿意度、低密度脂蛋白/非計劃再入院率比較

表4 2組急性心肌梗死患者出院6個月不良心臟事件發生率比較（例）

表5 2組急性心肌梗死患者6 min步行試驗結果比較（m）

2.5 生活質量評分結果比較 2組出院6個月時生活質量評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）（表6）。

表6 2組急性心肌梗死患者生活質量評分比較（分）

3 討論

3.1 “互聯網+醫護一體”居家康復模式能有效提高AMI患者心功能和生活質量 應用“互聯網＋醫護一體康復團隊”模式，形成了全面、量化、個體化、可持續的居家運動康復新模式，提高了AMI患者心臟康復的參與度及安全性[14]。本研究顯示，出院6個月時，研究組充血性心力衰竭、不穩定性心絞痛發生率、非計劃再入院率、左室射血分數異常者明顯低于對照組（P＜0.05），6 min步行試驗、生活質量高于對照組（P＜0.05），而2組再次心肌梗死率、病死率比較差異無統計學意義。提示“互聯網+醫護一體”模式對AMI患者Ⅱ期居家康復獲益較多，能改善患者心臟功能、提高運動耐量和生活質量，并不增加患者心臟事件發生率和病死率，對患者而言是安全可行的。

3.2 標化全周期步行方案是AMI患者安全實施Ⅱ期居家心臟康復的核心 2012年歐洲心臟學會AMI指南指出，步行是AMI患者Ⅱ期康復的最佳方式[15]，因每個患者心臟功能、運動耐量完全不同，如何界定步速、距離，控制運動強度，選擇普適性步行方案尤為重要。在缺乏專門康復機構和團隊的情況下，安全性是AMI患者Ⅱ期心臟康復首要考量因素[16]。本研究借鑒國外成熟的步行方案[17]進行預實驗，修訂形成了AMI患者出院后6個月標準化步行活動方案，每2周遞增活動量，保證了居家運動康復的安全性和科學性。

3.3 “互聯網+醫護一體”模式實現了居家康復醫學觀察與無障礙隨訪管理 美國心臟學會指出，心臟康復必須通過有醫學觀察的運動來完成[18]。在缺少專門康復機構的情況下，體檢寶APP或運動手環可幫助醫護人員實時進行心率監測，完成居家康復持續醫學觀察。然而，體檢寶APP或運動手環持續心率監測并不能完全替代醫護人員的評估和分析，要控制AMI患者居家運動康復風險因素，必須結合醫護一體康復團隊微信群無障礙隨訪管理，醫護一體動態評估、隨時線上隨訪、實時督導和反饋，多重保障患者居家心臟運動康復的安全性。微信每日清單式隨訪管理以“強制促進自覺”的模式，使患者參與康復從被動到主動，從監管到自覺，提高依從性和康復信心。

3.4 患者運動依從性低是AMI患者Ⅱ期康復的難點和挑戰 出院6個月時，對照組患者步行依從性僅為60%（30/50），同期研究組患者步行依從性約為80%（40/50），與國外研究相似[19]。2組在康復周期中，均經歷了興奮期、平靜期、倦怠期、重啟期、衰退期、成就期6個階段，如何突破倦怠期、衰退期是今后居家心臟康復運動研究的重點，最好能建立心臟康復患者俱樂部，由醫護人員全程介入跟蹤指導，發揮依從性好的患者激勵作用，動員家屬或照護者參與引導，幫助患者樹立康復信心，建立個人康復運動能量環，堅持康復和自我管理，真正提高生活質量。

“互聯網+醫護一體”居家心臟康復模式通過標化步行方案、利用APP或運動手環實時監測心率、醫護康復團隊微信平臺無障礙隨訪管理，有效保證了AMI患者Ⅱ期居家康復的安全性、科學性，提高了患者依從性及生活質量，值得推廣。本研究的局限在于只進行了運動和服藥干預，隨著信息化與云技術的發展，今后應開發更多康復程序和簡單有效的監測設備，將行為干預納入AMI患者Ⅱ期心臟康復，使心臟康復更加人性化、個體化、便利化、系統化。