硝普鈉聯合多巴胺治療老年急性心衰合并低血壓的療效觀察

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）（簡稱急性心衰）是心內科常見急重癥，特點是發病急，院內病死率達0.5%～5.3%，是65歲以上患者住院的主要原因[1-3]。AHF合并低血壓的原因主要包括有效循環血容量減少、心肌收縮力進一步降低等。根據病史、中心靜脈壓監測、補液試驗等方法可以進一步明確。如果是前者所致，治療的重點應積極補液；如果是后者所致，通常提示心臟泵功能的進一步惡化，病情加重，預后差。此時，血管擴張藥的使用需謹慎，使用不當會導致血流動力學的不穩定。2019年中國心力衰竭診療相關指南中[4-5]，對于急性心衰合并低血壓（＜90/60 mmHg）時，血管擴張藥的使用依然列為禁忌。然而，在臨床中觀察到，對于這部分患者，在使用強心藥、多巴胺等基礎上，謹慎使用血管擴張藥，對患者急性心衰癥狀緩解以及心功能的改善仍然有效[6-7]。因此，通過回顧性分析，觀察空軍特色醫學中心近年收治的老年AHF合并低血壓患者，靜脈聯合泵入硝普鈉及多巴胺的臨床療效，進一步探討靜脈聯合使用硝普鈉及多巴胺治療老年AHF合并低血壓的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2016年5月—2019年5月入住我中心心內科和老年醫學科的老年心衰合并低血壓患者共56例，男30例，女26例，年齡60～89歲，平均（72.45±8.23）歲；入院時血壓：75～90/45～60 mmHg。AHF診斷依據2014中國心力衰竭診斷和治療指南[1]。根據治療中靜脈聯合使用硝普鈉和多巴胺（治療組）或單獨使用多巴胺（對照組）進行分組。排除標準：嚴重二尖瓣或主動脈瓣狹窄病變；不能耐受血管擴張藥而出現嚴重低血壓；嚴重肝腎功能障礙，或其他嚴重疾病等。其中治療組25例，在原有抗心衰藥物基礎上，經靜脈微量泵分別泵入硝普鈉、多巴胺；治療組中NYHAⅢ級18例，NYHAⅣ級7例；冠心病11例，高血壓10例，擴張性心肌病5例，風濕性心臟病2例。對照組31例，原有常規抗心衰藥物以及靜脈泵入多巴胺而未用硝普鈉，其中NYHAⅢ級19例，NYHAⅣ級12例；冠心病14例，高血壓10例，擴張性心肌病6例，風濕性心臟病2例。2組的一般臨床特性組間差異無統計學意義。此外，有6例泵入硝普鈉后血壓顯著降低，且使用多巴胺后仍然不能維持接近正常血壓，立即停用硝普鈉，并調整多巴胺用量。其中4例24 h內血壓逐漸回升至正常范圍；2例患者為急性冠狀動脈綜合征，造影提示冠狀動脈多支病變，急診開通冠狀動脈靶血管，并行主動脈內球囊反搏安置術（intra aortic balloon counterpulsation，IABP），術后血壓維持在正常范圍，3～5 d后病情逐漸穩定，撤除球囊反搏導管。此6例患者因治療中影響因素較多而未納入本研究。

1.2 方法 多巴胺200 mg溶于5%葡萄糖注射液30 ml中微量泵泵入，泵速3～8 μg/（kg·min）。硝普鈉12.5～25 mg溶于5%葡萄糖注射液50 ml中，經靜脈微量泵避光泵入，12 h更換1次泵入液；小劑量0.2～0.5 μg/（kg·min），根據患者血壓及耐受情況調整泵速，用藥后血壓維持＞90/60 mmHg。

1.3 評價指標 臨床療效：顯效：NYHA心功能分級改善至Ⅱ級或以下，心衰相關癥狀、體征及檢查指標明顯改善；有效：NYHA心功能分級改善至Ⅱ～Ⅲ級，癥狀、體征及檢查指標有所改善；無效：NYHA心功能分級無改善，或并發多臟器功能衰竭、死亡。總有效率=顯效+有效[8]。不良反應：觀察2組間心悸、頭痛、氰化物中毒等的發生。其他臨床指標：觀察并記錄2組用藥前后血壓、尿量、血清肌酐、腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心臟超聲左室射血分值（left ventricular ejection fraction，LVEF）等指標的變化。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較 治療組中顯效12例（48%），有效10例（40%），無效3例（12%），總有效22例（88%）；對照組中顯效10例（32.26%），有效10例（32.26%），無效11例（35.48%），總有效20例（64.52%）。治療組總有效率優于對照組，差異具有統計學意義（χ2=4.071，P=0.044）。

2.2 不良反應發生率比較 2組間不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2組老年心衰合并低血壓患者不良反應發生率比較

2.3 用藥前后其他臨床指標比較 2組收縮壓、舒張壓、尿量較用藥前均有升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）；且用藥后治療組的尿量較對照組增加（P＜0.05）（表2）。用藥后治療組血清肌酐、BNP下降，且低于對照組（P＜0.05）；2組用藥后LVEF升高，但差異無統計學意義（表3）。

表2 2組老年心衰合并低血壓患者用藥前后血壓、尿量比較

表3 2組老年心衰合并低血壓患者用藥前后心、腎功能相關指標比較

3 討論

隨著人口老齡化的日趨顯著，老年AHF的人數有增加趨勢。老年AHF患者由于常合并多種疾病以及基礎心、腎功能狀態較差等因素，病情進展快，病死率高，預后往往更差。因此，盡快緩解老年AHF患者的癥狀，改善心、腎功能狀態，是改善老年AHF患者預后的重要措施。硝普鈉作為經典的血管擴張藥在臨床應用已有數十年[9]，具有起效快，對動脈及靜脈都有較強的擴張作用，理論上，是緩解AHF患者癥狀起效最快、作用最顯著的血管擴張藥。然而，臨床中當AHF遇到低血壓時，硝普鈉的使用需在多巴胺等血管活性藥物維持血壓基本正常的情況下，小劑量開始，逐漸加量，并密切監測血壓的波動。此時硝普鈉的使用是雙刃劍，合適的藥物濃度和給藥速度能減少心臟前、后負荷，改善心功能；而使用不當會導致血壓迅速降低，血流動力學進一步不穩定及嚴重不良后果。本研究中對于不能耐受硝普鈉而出現嚴重低血壓者，立即停藥并不予入組觀察。

本研究結果表明，治療組靜脈聯合使用硝普鈉和多巴胺后，可以使患者較低的血壓有所升高而至正常范圍，患者的收縮壓、舒張壓均較用藥前有增加，并且通過調整硝普鈉及多巴胺的給藥速度和劑量，在減輕AHF合并低血壓患者前、后負荷的同時仍能保證基本正常的血壓水平，保證心肌獲得正常的灌注。同時，患者尿量顯著增加，血清肌酐明顯下降，BNP明顯降低。考慮與硝普鈉使用后心臟前、后負荷均有降低，以及多巴胺擴張腎動脈、改善腎血流、增強心肌收縮力等有關，聯合用藥后使心、腎功能均得到一定程度改善[10-11]。對照組為單獨靜脈泵入多巴胺，與使用多巴胺前比較，患者血壓升高、尿量增加、BNP降低，差異均有統計學意義，但與聯合使用硝普鈉（治療組）比較，尿量、血清肌酐及BNP指標的改善仍有差別，治療組明顯優于對照組。因此認為，AHF合并低血壓且能夠耐受硝普鈉的患者，靜脈聯合泵入硝普鈉及多巴胺比單獨應用多巴胺能夠更顯著改善尿量、血清肌酐及BNP等心、腎功能相關指標。

另一項心功能評價指標LVEF，用藥之后2組均有升高趨勢，且治療組略高于對照組，但組間差異無統計學意義，考慮可能與病例數較少及治療時間短有關。本研究結果還表明，治療組的總有效率為88%，高于對照組64.52%，差異具有統計學意義；而2組不良反應的發生，如心悸、低血壓、胃腸道反應、頭痛等差異無統計學意義。因此認為，在老年AHF合并低血壓患者中，對于能夠耐受血管擴張藥的患者，靜脈聯合應用硝普鈉和多巴胺具有良好的療效和安全性，能夠使血壓維持在正常范圍，并能顯著改善患者的心、腎功能相關指標。

AHF合并低血壓預示患者心臟泵功能狀態急劇下降，多見于急性心梗、重癥心肌炎、終末期心功能等情況，或者存在血容量減少、嚴重心律失常等誘因。因此積極治療原發病、消除各種誘因更為重要，并同時給予血管活性藥物維持血壓、改善心功能。當然，各種血管活性藥物都有一定的適用范圍和局限性，必要時還需借助循環輔助裝置，如IABP、體外膜肺氧合等維持血壓及生命體征。

本研究還存在一定的局限性，如回顧性分析、病例數較少、觀察時間短等，聯合使用硝普鈉及多巴胺對于老年AHF合并低血壓患者心、腎功能的改善以及遠期預后的影響，可能還需更多的前瞻性、隨機對照病例、以及更長的臨床隨訪時間予以驗證。