單座戰(zhàn)斗機(jī)飛行員腎乳頭鈣斑特許飛行醫(yī)學(xué)觀察

腎結(jié)石是飛行人員常見(jiàn)疾病，居空軍飛行人員疾病譜前10位[1]，居泌尿外科住院疾病譜第一位[2]。因結(jié)石脫落堵塞輸尿管會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重腎絞痛，影響飛行安全，對(duì)于單座戰(zhàn)斗機(jī)飛行員，結(jié)石必須治愈后才能重返飛行崗位。既往，體外沖擊波碎石術(shù)+藥物治療難以治愈的腎臟結(jié)石是導(dǎo)致單座戰(zhàn)斗機(jī)飛行員停飛或限制飛行的重要疾患，自從輸尿管軟鏡技術(shù)應(yīng)用于飛行員上尿路結(jié)石治療后，幾乎所有患有腎臟結(jié)石飛行員都可得到治愈，重返飛行崗位[3]。通過(guò)輸尿管軟鏡檢查也發(fā)現(xiàn)，部分CT檢查提示長(zhǎng)徑≤4 mm的腎臟“小結(jié)石”，實(shí)際為腎乳頭黏膜下鈣斑，并非腎臟集合系統(tǒng)的游離結(jié)石，對(duì)于該類單座戰(zhàn)斗機(jī)飛行員患者，準(zhǔn)予特許飛行。本研究選取2016年1月—2019年5月14例CT結(jié)合輸尿管軟鏡檢查確診腎乳頭鈣斑準(zhǔn)予特許飛行的單座戰(zhàn)斗機(jī)飛行員，期間密切隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月—2019年5月入住空軍特色醫(yī)學(xué)中心泌尿外科單座戰(zhàn)斗機(jī)飛行員14例，均為男性，年齡24～49歲，平均33.6歲，飛行時(shí)間250～3 200 h，平均1 541 h。術(shù)前均行泌尿系統(tǒng)CT平掃檢查提示腎臟高密度影，長(zhǎng)徑2～5 mm，考慮結(jié)石或腎乳頭鈣化，其中左腎4例，右腎6例，雙腎4例。

1.2 方法 所有患者術(shù)前檢查均無(wú)手術(shù)禁忌證，在全麻下行輸尿管軟鏡檢查/取石術(shù)：麻醉生效后，患者取截石位，應(yīng)用F8/9.8 Wolf硬性輸尿管鏡探查患側(cè)輸尿管全程至腎盂，確認(rèn)無(wú)輸尿管狹窄等病變后留置超滑導(dǎo)絲并退鏡，估算進(jìn)鏡長(zhǎng)度。根據(jù)預(yù)估置鏡長(zhǎng)度沿超滑導(dǎo)絲放置14/12 F Cook輸尿管擴(kuò)張鞘，經(jīng)擴(kuò)張鞘置入Olympus輸尿管軟鏡，探查腎臟各盞。找到結(jié)石后，采用鈥激光光纖將結(jié)石擊碎，采用輸尿管軟鏡異物鉗將結(jié)石碎屑取出。部分細(xì)小結(jié)石碎屑，異物鉗難以抓取，可待其自行經(jīng)輸尿管排出。術(shù)后留置輸尿管支架管2周，拔除支架管后復(fù)查CT觀察結(jié)石清除情況，進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。

2 結(jié)果

14例患者均順利完成手術(shù)，根據(jù)輸尿管軟鏡鏡下所見(jiàn)，結(jié)合術(shù)前、術(shù)后CT掃描結(jié)果，5例診斷單純腎乳頭鈣化，9例診斷腎臟結(jié)石合并腎乳頭鈣化。發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石患者，術(shù)中在軟鏡下采用異物鉗將結(jié)石取出。所有患者術(shù)后復(fù)查CT提示鈣斑大小不超過(guò)3個(gè)，最大鈣斑長(zhǎng)徑不超過(guò)4 mm。所有患者術(shù)后醫(yī)學(xué)鑒定飛行合格，準(zhǔn)予特許飛行。特許飛行期間于體系醫(yī)院每6個(gè)月復(fù)查泌尿系CT平掃評(píng)估鈣斑變化。觀察期間所有患者無(wú)腰腹疼等不適癥狀發(fā)作，均安全飛行。1例患者術(shù)后1年復(fù)查CT見(jiàn)原有鈣斑消失。1例患者隨訪期間原有左腎中盞鈣斑消失，左腎下盞新發(fā)結(jié)石1枚，長(zhǎng)徑約5 mm，返院行輸尿管軟鏡取石術(shù)，結(jié)石取出并治愈，重新鑒定飛行合格。其余患者隨訪期間腎乳頭鈣斑數(shù)量、大小、位置均無(wú)變化，尿常規(guī)正常，均繼續(xù)飛行（表1）。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是空軍飛行員高發(fā)疾病，在民航飛行員中其發(fā)病率也位居前列[4]，其中難以治愈的腎臟結(jié)石是造成飛行員醫(yī)學(xué)停飛的重要疾患[5]，其原因是擔(dān)心飛行過(guò)程中加速度作用可能造成結(jié)石移位進(jìn)而引發(fā)腎絞痛發(fā)作，影響飛行安全。國(guó)外已有戰(zhàn)斗機(jī)飛行員[6]以及民航飛行員[7]在飛行過(guò)程中腎絞痛發(fā)作影響飛行安全的報(bào)道。因此，單座戰(zhàn)斗機(jī)飛行員腎臟結(jié)石必須治愈后方能重返飛行崗位。

飛行人員腎臟結(jié)石具有不同于一般人群的特點(diǎn)，多為體檢發(fā)現(xiàn)，結(jié)石體積小，長(zhǎng)徑僅為數(shù)毫米，多無(wú)臨床癥狀[8]，發(fā)現(xiàn)時(shí)結(jié)石長(zhǎng)徑在2～8 mm，臨床上，此種類型結(jié)石多可經(jīng)輸尿管自行排出體外而不引起尿路梗阻，因此在一般患者中不需要特殊處理，可僅行藥物治療，定期隨診[9]。但對(duì)于飛行人員，如在飛行過(guò)程中排石導(dǎo)致腎絞痛發(fā)作，造成空中失能，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此在結(jié)石治愈前不予放飛。多數(shù)飛行人員腎結(jié)石患者經(jīng)體外沖擊波碎石治療，結(jié)合多飲水、適度運(yùn)動(dòng)，可以取得滿意療效。但部分腎臟結(jié)石患者，因結(jié)石體積小，難以定位，或因結(jié)石硬度大、結(jié)石位于腎臟下盞等原因，體外沖擊波碎石治療效果欠佳，結(jié)石始終難以排出，造成飛行員長(zhǎng)時(shí)間脫離飛行崗位。開放手術(shù)結(jié)石也多難以取出，而且手術(shù)創(chuàng)傷很大。因此，保守治療難以奏效的飛行員腎臟小結(jié)石是空勤保障的難點(diǎn)。

表1 14例戰(zhàn)斗機(jī)飛行員病例資料

飛行員腎臟結(jié)石的診斷主要依靠腹部超聲檢查和CT掃描，患者多為常規(guī)體檢時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟強(qiáng)回聲影，進(jìn)一步行腹部非增強(qiáng)CT掃描確診，因此，結(jié)石多在數(shù)毫米時(shí)即被發(fā)現(xiàn)。但是，術(shù)前的影像學(xué)檢查難以區(qū)分較小的結(jié)石和腎乳頭鈣化。腎臟結(jié)石是位于腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)的游離結(jié)石，具有活動(dòng)度，有排出至輸尿管導(dǎo)致腎絞痛的風(fēng)險(xiǎn)。腎乳頭鈣斑為腎臟乳頭黏膜下的鈣質(zhì)沉著，或與黏膜相融合，被認(rèn)為是結(jié)石的前體，但是短期內(nèi)脫落形成游離結(jié)石的概率極低，不會(huì)影響飛行安全。腎乳頭鈣斑和長(zhǎng)徑小于4 mm的腎臟結(jié)石在CT片上都表現(xiàn)為緊貼腎臟實(shí)質(zhì)的小高密度影，因此難以準(zhǔn)確區(qū)分。近年來(lái)，將輸尿管軟鏡技術(shù)應(yīng)用于飛行員腎臟小結(jié)石的治療和腎乳頭鈣斑的診斷，取得滿意效果，大幅縮短了治療和地面觀察的時(shí)間[10]。輸尿管軟鏡具有柔韌的鏡體，末端可以彎曲，可以經(jīng)過(guò)尿道、膀胱、輸尿管進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，通過(guò)軟鏡置入激光光纖和取石網(wǎng)籃可以進(jìn)行腎臟結(jié)石碎石、取石治療。通過(guò)輸尿管軟鏡檢查也可以明確的區(qū)分術(shù)前影像學(xué)檢查難以診斷的結(jié)石與鈣化，因此對(duì)于既往保守治療無(wú)效而停飛的“腎結(jié)石”飛行員（尤其是長(zhǎng)徑≤4 mm的患者），在應(yīng)用輸尿管軟鏡技術(shù)確診為腎乳頭鈣斑之后，避免了其不必要的停飛。在本組病例中，有9例患者軟鏡下發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)石，采用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，5例患者術(shù)中軟鏡反復(fù)檢查，未見(jiàn)結(jié)石，所有患者術(shù)后復(fù)查CT掃描，仍有2～4 mm的高密度影，診斷腎乳頭鈣斑，準(zhǔn)予特許飛行。

目前針對(duì)腎臟結(jié)石的形成機(jī)制沒(méi)有明確定論，Randall斑學(xué)說(shuō)是其中較為重要的一種，Alexander Randall于1937年首次報(bào)道并且提出了腎臟結(jié)石起源的Randall斑學(xué)說(shuō)[11]。Randall斑位于腎乳頭間質(zhì)頂端，主要成分為磷酸鈣，磷酸鈣不斷聚集會(huì)造成尿路上皮的損傷與破裂，尿液中的草酸和鈣會(huì)依附并聚集在腎乳頭頂端的Randall斑塊上，不斷的增大形成腎臟結(jié)石，因此Randall斑被認(rèn)為是結(jié)石的起源。根據(jù)收住我單位飛行員腎臟結(jié)石成分分析結(jié)果，均為為草酸鈣結(jié)石，部分混合有磷酸鈣成分。目前許多研究都提示，Randall斑在草酸鈣結(jié)石形成過(guò)程中發(fā)揮重要作用[12]，因此推測(cè)在飛行員病例中，CT及輸尿管軟鏡所發(fā)現(xiàn)的腎乳頭鈣斑為草酸鈣成分附著于Randall斑形成。雖然腎乳頭鈣斑短期內(nèi)不容易脫落，不會(huì)對(duì)飛行造成影響，但鈣斑也被認(rèn)為是結(jié)石的前體，有進(jìn)一步發(fā)展成結(jié)石的可能，因此對(duì)于準(zhǔn)予特許飛行的患者，在指導(dǎo)其均衡膳食、增加日常飲水量的同時(shí)，必須給予密切監(jiān)測(cè)，每6個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)和泌尿系統(tǒng)CT觀察鈣斑變化，如有明顯變化，重新進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。在本組病例中，1例患者隨訪期間原有腎乳頭鈣斑消失，另有1例出現(xiàn)新發(fā)結(jié)石，不除外原有鈣斑發(fā)展、脫落形成結(jié)石的可能，行二次輸尿管軟鏡取石術(shù)后再次放飛。

通過(guò)本組病例可以明確，對(duì)于輸尿管軟鏡結(jié)合腹部CT確診腎乳頭鈣斑的單座戰(zhàn)斗機(jī)飛行員，經(jīng)嚴(yán)密評(píng)估，可以安全飛行，但在特許飛行期間需密切隨診觀察，警惕腎乳頭鈣斑出現(xiàn)變化。如有變化、考慮出現(xiàn)新發(fā)結(jié)石，應(yīng)及時(shí)診療，重新進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。