建立多元醫(yī)療固廢管控機制

周悅先

1998年以來的20多年間，中國的醫(yī)療固體危險廢物治理管控機制不斷變化，但是，管控工作進展并不平衡，突出表現(xiàn)在單一管控機制局限下，整體管控發(fā)展理念、技術(shù)、方法、效果、收費等方面，存在一些問題，特別是此次新冠肺炎疫情暴發(fā)后，反映出應(yīng)急能力、應(yīng)急技術(shù)、應(yīng)急治理設(shè)施及應(yīng)急治理效果等方面存在不足。

因此，需要探索改進措施，助推中國醫(yī)療固廢管控機制改進，更好地應(yīng)對未來醫(yī)療固廢治理常態(tài)需求和應(yīng)急需求，為人民身體健康和生態(tài)環(huán)境安好提供保障。

單一管控機制存在的主要問題

20多年來，國內(nèi)醫(yī)療固廢治理一直沿用早期起步時的單一管控機制，主要表現(xiàn)在：一是大包大攬，一家獨管、獨占;二是治理技術(shù)統(tǒng)一采用某種單一技術(shù)方法及設(shè)備，偶有個別新技術(shù)，也是微小的形式或名稱上的變化，如高溫焚燒爐改為移動式高溫焚燒爐;三是區(qū)域管控思路和方法停留在單一、自上而下，一竿子插到底的直管模式，對所有醫(yī)療機構(gòu)采取統(tǒng)一模式獨攬管控。

實踐證明，管權(quán)集中、一家獨大的管控機制難以解決區(qū)位復(fù)雜、遠近不同、大小不一的各醫(yī)療單位醫(yī)療固廢的收集、轉(zhuǎn)運、處理處置等，呈現(xiàn)出一些問題。

第一，已經(jīng)建成的醫(yī)療固廢處理設(shè)施能力明顯不足，布局密度遠遠不夠，不少地方處理能力捉襟見肘。

據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2019年底，全國有70%以上縣級以下基層醫(yī)療單位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、小微醫(yī)療單位百公里甚至數(shù)百公里范圍內(nèi)沒有醫(yī)療固廢處理點，人員收集運輸隊伍和轉(zhuǎn)運能力基本輻射不到。許多城市已經(jīng)建有的治理設(shè)施，也難以滿足本區(qū)域的治理需求。

例如，雖然2006年大連主城區(qū)醫(yī)療固廢就已納入集中處置范圍，但還剩下90個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和975個農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無法同時納入管控區(qū)域，直到2019年才基本實現(xiàn)就近集中轉(zhuǎn)運處理。

第二，單一管控機制下醫(yī)療固廢收集難、轉(zhuǎn)運難，基本目標(biāo)實現(xiàn)難。

所有基層醫(yī)療機構(gòu)都希望即時完全處理所產(chǎn)生的醫(yī)療固廢，但受單一管控機制限制，眾多醫(yī)療單位沒有自行處理權(quán)力，醫(yī)療廢物無法及時處理處置，數(shù)日甚至長期堆放而腐爛發(fā)臭，成為新的污染源和傳染源。而對于不斷新增的醫(yī)療固廢，什么時候能夠被清理運走、集中處理，醫(yī)療單位卻無從知道。

目前，我國對醫(yī)療固廢實行的管控規(guī)定是，對全國各地、各級醫(yī)療機構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)療固體廢物每天兩次收集到規(guī)定的點站，然后集中轉(zhuǎn)運到建有設(shè)施的處理點站集中處理，處理時間不超過24小時。無疑，國家對醫(yī)廢管控的要求嚴格而具體。但事實上，許多基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模普遍較小，且數(shù)量眾多，遠離醫(yī)廢處置站點。

調(diào)查顯示，距離醫(yī)廢處理站點80公里以內(nèi)算是近的，上百乃至幾百公里的基層醫(yī)療機構(gòu)占70%左右。即便在一些大中城市，同樣存在醫(yī)療機構(gòu)地處偏僻、道路交通不便收集轉(zhuǎn)運的情況。上海分布著6000多家醫(yī)療機構(gòu)，其中90%為小型，位于小路上，受路況限制，垃圾清運車很難停放，導(dǎo)致醫(yī)療廢物收運艱難、轉(zhuǎn)運頻次降低。

此外，新疆巴州距離庫爾勒醫(yī)廢處理站單程達700多公里。湖北鶴峰縣距離最近的醫(yī)療固廢處理中心恩施市170公里以上……

第三，醫(yī)療固廢流失環(huán)節(jié)多，漏洞多，數(shù)量大，污染和再污染后果嚴重。

醫(yī)療固廢是頭號危險廢物，管好醫(yī)療固廢事關(guān)人民群眾生命健康安全，每個環(huán)節(jié)都不能忽視。單一管控機制之下，無法全面覆蓋，難以徹底堵住醫(yī)療固廢流失漏洞，有毒有害醫(yī)療固廢疊加攜帶的病原微生物是引發(fā)感染病傳播蔓延和危害人體健康的重要根源。

然而，基層醫(yī)療機構(gòu)沒有權(quán)力管控自身產(chǎn)生的醫(yī)療固廢。有統(tǒng)計顯示，80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)乃至高達99%的基層小微醫(yī)療機構(gòu)不能及時清運，只能堆存在院內(nèi)，腐爛發(fā)臭，污染環(huán)境。不少單位睜一只眼閉一只眼，任憑清潔人員隨意出售給不法商販，運出醫(yī)院了事。至于運往何處、怎么處理，基本無人過問。這也造成許多不法商販偷收、偷購、偷運、偷售醫(yī)療固廢，非法交易屢禁不止。

醫(yī)療固廢流失漏洞，最主要表現(xiàn)在，一是源頭人為流失，醫(yī)療機構(gòu)自身無法及時清理和集中轉(zhuǎn)運，默許員工、護工、物業(yè)工作人員在醫(yī)院非法倒賣。

二是轉(zhuǎn)運過程中流失，不法商販勾結(jié)收集轉(zhuǎn)運人員中途非法出售、轉(zhuǎn)移醫(yī)療固廢。

三是收集轉(zhuǎn)運過程中，車輛顛簸拋撒造成流失。

2019年，國家衛(wèi)健委抽查41337家醫(yī)療機構(gòu)，其中有2122家因違反醫(yī)療固廢處置規(guī)定而接受處罰，占到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因違反傳染病防治法立案查處數(shù)量的80%。由此可見問題之嚴重。

而更具危害性的是，由于這些嚴重污染的危險性醫(yī)用物品多為塑料制品，因此成為醫(yī)療廢物黑色產(chǎn)業(yè)鏈中的香餑餑。不法商販將非法收集到的醫(yī)療廢物倒賣給一些個體加工作坊，做成再生塑料原料，再加工成餐盒、餐勺、生熟食品包裝袋，乃至兒童玩具、奶瓶、水杯等生活制品，進入市場，不僅嚴重危害人體健康，而且直接、間接污染環(huán)境。

第四，醫(yī)療固廢治理的高費用、高投入、高成本，導(dǎo)致眾多醫(yī)療機構(gòu)難以負擔(dān)。

目前，我國醫(yī)療危廢技術(shù)設(shè)施建設(shè)成本較高，中間環(huán)節(jié)費用偏高，導(dǎo)致一些醫(yī)療單位特別是偏遠地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)難以負擔(dān)。目前，我國醫(yī)療固廢管控工作是由國家定價，由單一管控代理機構(gòu)收取。之前，按照床位收取，平均每天每床2.9元。據(jù)了解，近期改為按照醫(yī)療危廢產(chǎn)生量收取，以每公斤4元計價收費。

目前，一個突出問題是收集轉(zhuǎn)運成本過高。由于基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療固廢產(chǎn)生量不多，但運輸距離較長，動輒幾百公里，再加上各收集點串聯(lián)等因素，轉(zhuǎn)運成本加大。如果加上終端處置費，通常情況下每噸醫(yī)療固廢治理費用就高達4000元左右。

以此估算，一家日產(chǎn)生量不過0.2噸的小微醫(yī)療機構(gòu)，要做到合規(guī)經(jīng)營，每年就需要負擔(dān)30萬元左右的醫(yī)療固廢治理費用。

第五，技術(shù)和設(shè)備落后。

幾十年來，我國醫(yī)療固廢管控一直采用的是高溫焚燒技術(shù)及相關(guān)設(shè)備，此類技術(shù)最突出的特點是設(shè)備龐大，占地多，能耗高，建設(shè)投入大，運行成本高。

自1998年醫(yī)療固廢納入國內(nèi)固廢管理范圍以來，我國醫(yī)療固廢治理管控基本是采用高溫焚燒技術(shù)及設(shè)備，基本沒有節(jié)能、減污效果較好的雙優(yōu)技術(shù)和設(shè)備進入該領(lǐng)域。目前，市場普遍采用的是高溫焚燒技術(shù)，即便出現(xiàn)一些新技術(shù)，也不過是規(guī)模縮小，而并非是設(shè)備性能、處理能力、處理成本、技術(shù)適應(yīng)性等方面實質(zhì)意義上的技術(shù)進步。

目前，國內(nèi)眾行業(yè)發(fā)展日新月異，醫(yī)療固廢治理產(chǎn)業(yè)如此保守，反映出單一管控機制下，行業(yè)治理技術(shù)更新、替代、發(fā)展缺乏活力。

第六，鄰避效應(yīng)嚴重。

單一的大中型治理設(shè)施中心站點建設(shè)有其優(yōu)勢，但由此帶來的鄰避效應(yīng)近年來越來越凸顯。最近幾年，大中型治理設(shè)施中心站點項目建設(shè)選址難、落地難、建設(shè)周期超長，已經(jīng)成為各地各級政府此類項目落地的最大難題。

近年來，環(huán)境保護理念日益深入人心，大型集中醫(yī)療固廢處理項目存在的設(shè)備規(guī)模大、占地多、二次污染重等一系列問題，越來越加重了人們與之為鄰的恐懼和排斥，形成各級政府難解的鄰避效應(yīng)。

長期以來，由鄰避效應(yīng)造成的固廢治理項目難以落地的案例比比皆是。湖南湘潭醫(yī)廢處置中心因鄰避問題歷經(jīng)6年時間，先后20多次選址，項目難以落地，是國內(nèi)鄰避效應(yīng)的典型之一。江蘇某市垃圾處理廠建成投運后，因鄰避效應(yīng)遭到群眾反對，地方政府每年給予周邊群眾數(shù)百萬元經(jīng)濟補償，但群眾仍然長期上訪，要求其搬走。

單一管控機制之下，無法全面覆蓋，難以徹底堵住醫(yī)療固廢流失漏洞，有毒有害醫(yī)療固廢疊加攜帶的病原微生物是引發(fā)感染病傳播蔓延和危害人體健康的重要根源。

貴州某地投入數(shù)千萬元建成幾年的固體廢物處理場，因當(dāng)?shù)匕傩占w上訪，堅持抵制，建成數(shù)年而無法運行，設(shè)備長期風(fēng)吹雨淋，面臨報廢拆除的無奈。如此普遍的鄰避事件，已經(jīng)成為各地各級政府面臨的新難題，必須從根本上解決。

第七，多元競爭機制缺位。

單一管控機制下，還存在市場治理技術(shù)單一、處理能力嚴重不足、質(zhì)量和價格無法比對、缺乏監(jiān)督等問題。

目前，我國醫(yī)療固廢管控工作基本沒有質(zhì)量服務(wù)保證和價格比對機制，無法擇優(yōu)篩選技術(shù)。同時，在收費管控權(quán)力過度集中體制下，單一的一刀切式的收費，也造成管控監(jiān)管難以到位。

單一獨享收費模式造成的最直接結(jié)果是，無論哪家醫(yī)療機構(gòu)，只要按照管控單位給出的定價和時間付費，就一律算盡到醫(yī)廢治理職責(zé)，這使得許多好的管理辦法無法實施。

多元管控

上述諸多醫(yī)療固廢管控工作中存在的問題，無一不是制約當(dāng)前該項工作發(fā)展的障礙。因此，業(yè)內(nèi)必須開闊思路，創(chuàng)新技術(shù)，采取更多好的方式方法，不打折扣地實現(xiàn)國家要求的“嚴管嚴控，優(yōu)質(zhì)高效，不留死角，沒有漏洞，節(jié)能減排”的目標(biāo)。為此，我提出3點建議。

首先，轉(zhuǎn)變思路，創(chuàng)新方法，改變目前單一的一家獨大、一竿子插到底的醫(yī)療固廢治理管控機制，向二元或多元機制轉(zhuǎn)變。

在國家法律規(guī)范的前提下，要將醫(yī)療固廢管控思想統(tǒng)一起來，開辟多種管控治理渠道，實行靈活機動的管控方式，出臺針對性措施，以放、改、管為支持，因地制宜、區(qū)別對待，技術(shù)多樣、多方資金并舉、多種措施并用，走出一條綜合支持醫(yī)療固廢管控的新路子。

其次，開拓創(chuàng)新，采用更多新技術(shù)。

多元醫(yī)療固廢治理管控機制一定要堅持優(yōu)勝劣汰，對新技術(shù)可以通過招投標(biāo)，比對篩選，科學(xué)吸收引進，采用性能更好、效率更高、費用更低的治理技術(shù)和設(shè)施。同時，營造良好的市場競爭機制，激勵出現(xiàn)更好的醫(yī)療固廢污染物治理技術(shù)和服務(wù)。

尤其是對治理設(shè)施尚未輻射到的地區(qū)或醫(yī)療單位，要千方百計吸收、引進針對性強、治理效果好、運行費用低的技術(shù)和設(shè)施，鼓勵不同醫(yī)療機構(gòu)自建自用、自管自控技術(shù)和產(chǎn)品，做到日產(chǎn)日清、責(zé)任到戶，形成多元技術(shù)產(chǎn)品和管控機制，卓有成效地服務(wù)現(xiàn)行處理密度不夠地區(qū)的醫(yī)療單位，實現(xiàn)節(jié)能節(jié)資、源頭降污、治理能力和質(zhì)量雙提升。

最后，多渠道籌措資金，妥善解決醫(yī)療固廢治理資金短缺難題。

形成多種社會資金共同參與、共同管理的醫(yī)療固廢的綜合治理機制，解決醫(yī)療固廢治理管控資金短缺和過度依賴國家投入的問題。積極引進PPP等資本運作管理模式，支持醫(yī)療機構(gòu)自選技術(shù)、自籌自建、自控自管、責(zé)任到戶、各負其責(zé)，全方位、多角度、多措施克服資金短缺難題。