小切口微創改良張力帶治療髕骨骨折53例體會

摘要：目的：探討采用髕前正中小切口經皮穿針改良張力帶治療髕骨骨折手術方法及優點。

方法：選擇髕骨骨折患者53例，采用髕前正中縱形3～4.5cm小切口顯露髕骨骨折，復位后經皮穿入克氏針改良張力帶固定，術后早期功能練習。

結果：本組53例中，優39例，良12例，可2例，優良率為96%。術后切口均Ⅰ期愈合，無明顯疼痛麻木。本組患者骨折在3個月左右均達到骨性愈合標準，關節面平整，無分離移位現象。

結論：采用髕前正中小切口經皮穿針改良張力帶治療髕骨骨折，符合“微創”原則，可以達到解剖復位，堅強內固定。對髕骨血運破壞小，有利于手術后骨折的愈合和功能的恢復，是一種有效的治療方法，便于臨床推廣使用。

關鍵詞：小切口 微創 經皮穿針 髕骨骨折

【中圖分類號】R-3【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0208-02

髕骨骨折約占全部骨折10%，是骨科常見損傷。本科自2004年1月～2010年12月采用髕前正中小切口經皮穿針改良張力帶鋼絲治療髕骨骨折98例，取得了滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。本組共53例均為閉合骨折，男35例，女18例;年齡15～63歲，平均39歲。損傷原因：跌跪傷24例，車禍傷27例，打擊傷2例。骨折類型：橫行骨折38例，粉碎性骨折15例，均為新鮮骨折;受傷至手術時間2h～6d;合并其他損傷5例。

1.2 手術方法。在腰麻或硬膜外麻醉下，患肢上止血帶，膝前正中直切口3.0cm～4.5cm，沿深筋膜下分離皮瓣，顯露骨折端，清洗關節腔，清除骨折面上血塊后將骨折塊復位。①橫行骨折：可直接在直視下手法復位，用小指經股四頭肌腱擴張部裂口觸摸髕骨關節面平整后將膝關節屈曲在15°位下，用兩把特制的大巾鉗在髕骨上下極夾持臨時固定;取2枚1.5mm克氏針分別自皮膚戳孔經髕骨下極、髕韌帶兩側即髕骨內、外1/3處髕骨前后徑中點縱形鉆入，自股四頭肌腱穿出;剪斷針尾，使針在髕骨上下沿各露出0.5

cm，于上極將針尾折彎成90°，并將針自前面向后旋轉180°，靠緊髕骨上極骨皮質，以防針向下滑出，去除復位鉗，并用帶針頭的0.8胸骨鋼絲沿髕骨周緣環扎固定;②粉碎性骨折：將骨折塊初步復位，布巾鉗臨時固定，但注意勿過分用力鉗夾，以免加重骨折移位程度。嚴重者可用克氏針臨時拼湊骨塊，待鋼絲固定穩妥后再拔除。環扎鋼絲盡量保持在同一平面，鋼絲打結稍微收緊，保持復位，手指通過擴張部裂隙伸入關節腔內，觸摸髕骨關節面平整后將膝關節屈曲在15°位下，自髕骨下緣向上穿出兩根直徑1.5mm的克氏針，正位上兩針各在中1/3與側1/3交界處，側位針穿過髕骨前后徑中點，自股四頭肌腱穿出，剪斷針尾，使針在髕骨上下極各露出0.5cm，于上極將針折彎90°，然后將彎自前向后轉180°，靠近髕骨上極骨皮質，以防針向下滑出。用0.8胸骨鋼絲自克氏針一端的后方繞過髕骨前方，鋼絲在髕前交叉呈“8”字形，再繞過同一針的另一端后方，繞自髕前拉緊，在髕上極扭緊打結。另一針同樣處理。再次探查髕骨關節面，對容易嵌入關節腔的小骨塊且難以固定者可予以去除。收緊環扎鋼絲，伸屈膝關節，檢查固定效果。若松動可進一步調整鋼絲，注意保持關節面平整。最后絲線縫合修復擴張部、髕前腱膜及髕腱，加壓包扎。

1.3 術后處理。術后不用外固定，常規應用抗生素1～2天。術后第2d練習股四頭肌收縮，對橫形骨折，2d后在CPM機輔助下活動膝關節，同時進行主動股四頭肌收縮鍛煉。術后1周屈膝90°并下地行走。粉碎性骨折屈膝練習較橫行骨折延遲1～2周。

1.4 結果。膝關節功能參照陸裕樸等[1]功能評定標準進行評定。本組53例中，優39例，良12例，可2例，優良率為96%。手術時間45～100min，平均73min。術后切口均Ⅰ期愈合，無明顯疼痛麻木。隨訪6～18個月，平均12個月。本組患者骨折在3個月左右均達到骨性愈合標準，關節面平整，無分離移位現象。隨訪中發現環扎鋼絲發生斷裂2例，但均未影響骨折愈合。

2 討論

對髕骨骨折的治療，手術治療原則是力爭使骨折解剖復位，后關節面平滑，以及可靠的內固定，早期練習膝關節活動和股四頭肌肌力，恢復關節功能［2］。傳統的髕前橫弧形切口，剝離廣泛，切斷了膝兩側上、下動脈吻合環，對髕骨血供造成較大影響，易形成骨不連，因此手術當中應該避免損傷膝周動脈;同時運用該切口可以避免隱神經髕下支損傷，減少術后膝前麻木的發生[3]。既往已有學者[4，5]采用了經皮穿刺克氏針張力帶固定術治療髕骨骨折，取得了較好療效。作者采用髕前正中縱形小切口，筋膜下剝離少許即可充分顯露、探查骨折部，經皮穿針避免了需較長切口顯露髕骨上下極，進一步減少了組織的剝離及損傷;屈膝15°縫合切口，縫線與膝關節屈伸運動軸一致，切口張力及縫線對組織的切割力顯著降低，有利于局部血供及術后早期活動，這對于髕骨骨折的愈合及膝關節正常運動功能的早日恢復至關重要，而且更符合“微創”原則，有利于手術后骨折的愈合和功能的恢復。而髕前正中縱形小切口經皮穿針改良張力帶治療髕骨骨折是現代微創理念與張力帶原理相結合，符合力學原理，內固定牢靠，操作簡便，不需特殊器械，可早期活動、患者恢復良好等優點，而且手術疤痕小，對將來可能的膝關節置換不會產生明顯影響，更適合臨床上推廣使用。

參考文獻

[1] 陸裕樸，徐來堂.部分切除術治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠期療效[J].中華骨科雜志，1985，5(5):280-282

[2] 盧世壁，王繼芳，王巖.坎貝爾骨科手術學［M］.第10版.濟南:山東科學技術出版社，2005:2684-2692

[3] 黃衛國，李玉民，袁義明.膝前正中直切口鎳鈦聚髕器治療髕骨粉碎性骨折[J].中華骨科雜志，2007，27(7):514-517

[4] 李健，肖祥池，朱文雄.經皮穿刺張力帶固定術治療髕骨骨折12例[J].中華創傷雜志，2003，7：433-435

[5] 張曉明，王華，徐忠世.微創克氏針張力帶治療髕骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2007，11:1701-1703