精細訓練聯合虛擬現實視覺訓練治療弱視的療效分析

韓立坡，王鳳仙，張誠玥,2

0引言

弱視是兒童常見眼病，精細訓練為常用治療方法，其對患兒患眼視力的改善作用已得到廣泛認可。但弱視患兒除了視力低于正常同齡人，多數還存在雙眼視覺信息異常，臨床治療中常被忽視。隨著基礎心理學和神經科學的發展，以及對人類視覺信息的深入研究，認為弱視患兒無論在行為上，或是大腦皮層功能上均與正常人存在差異。國際視覺科學專家提出“神經感知覺學習”“視覺空間交互”等神經視覺治療理論。神經感知覺學習是特定的視覺信息刺激和視覺學習，利用神經系統的可塑性，激活視覺信號攝取和傳導通路，提高神經系統的信號加工和處理能力，達到治療的目的。我院將虛擬現實技術(virtual reality technology，VR)應用于弱視患兒腦力視覺訓練中，取得了良好的治療效果，現總結匯報如下。

1對象和方法

1.1對象本研究為病例對照研究。選取2015-12/2017-12就診于我院眼科診斷為弱視的患兒232例416眼，其中男122例216眼，女110例200眼，年齡4～10(平均7.12±1.08)歲。納入標準：(1)弱視診斷符合中華眼科學會全國弱視斜視防治學組1996年制定的弱視診斷標準和2011年弱視診斷專家共識[1-2]；(2)年齡4～10歲；(3)依從性好。排除標準：(1)伴其他眼部疾病；(2)有眼部外傷手術史；(3)有全身系統性疾病或智力發育落后。隨機進行分組，A組患兒114例208眼，其中男62例110眼，女52例98眼，年齡4～10(平均7.11±1.10)歲，采用精細訓練治療；B組患兒118例208眼，其中男60例106眼，女58例102眼，年齡4～10(平均7.12±1.06)歲，采用精細訓練聯合虛擬現實視覺訓練治療，兩組患兒治療時間均為6mo。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患兒及監護人知曉治療方案并簽署知情同意書。

2.3 凈化條件的優化 選用3種不同的固相萃取柱Strata-X柱、HLB柱和C18柱進行凈化效果分析比較，結果顯示，Strata-X柱OA、DTX1、DTX2回收率都可以達到70%以上。HLB柱和C18柱3種DSP各目標組分的回收率都低于60%。因此綜合考慮，最終選擇的固相萃取柱為Strata-X柱。

1.2方法

1.2.2觀察指標所有患兒治療前后分別進行視力和立體視檢查。立體視采用多維空間感知覺立體視模塊進行檢查，戴分視眼鏡進行立體視檢查和評價，評價標準：正常，輕度缺損(精細立體視不達標)，中度缺損(有大范圍立體視，無精細立體視)，重度缺損(無大范圍立體視)。視力采用5m距離的視力表進行檢查。治療結束后繼續隨訪6mo，評價臨床療效。

臨床療效評價標準：按照1996年中華眼科學會全國兒童斜弱視防治學組制定的《弱視定義、分類及療效評價標準》和2011年弱視診斷專家共識進行治療效果評價，視力提高到0.9及以上，立體視檢查正常視為基本治愈；視力增長≥2行，立體視檢查由重度缺損變為中度或輕度缺損、由中度缺損變為輕度缺損視為有效；視力減退、不變或提高1行，立體視治療前后無變化或立體視減退視為無效。基本治愈率=基本治愈眼數/總眼數×100%。總有效率=(基本治愈+有效)眼數/總眼數×100%。

統計學分析：應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。相關性分析采用Spearman相關分析法。P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患兒的臨床療效治療結束后隨訪6mo，A組患兒基本治愈率為35.6%(74/208)，B組為51.4%(107/208)，B組患兒基本治愈率高于A組，差異有統計學意義(χ2=10.028，P<0.01)；A組患兒總有效率為80.8%(168/208)，B組為91.3%(190/208)，B組患兒總有效率高于A組，差異有統計學意義(χ2=7.416，P=0.006)。

2.2不同年齡段患兒臨床療效的比較將兩組患兒分別根據年齡劃分為4～6、>6～8、>8～10歲三個年齡段[1-2]，4～6歲患兒中，A組和B組治療總有效率均為100.0%，但B組基本治愈率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。6歲以上患兒中，B組基本治愈率和治療總有效率均高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。兩組患兒基本治愈率隨年齡增長均呈下降趨勢(A組：rs=-0.76，P<0.01；B組：rs=-0.78，P<0.01)，總有效率隨年齡增長亦均呈下降趨勢(A組：rs=-0.67，P<0.01；B組：rs=-0.64，P<0.01)。

表1 不同年齡段患兒臨床療效的比較

2.3不同程度弱視患兒臨床療效的比較將兩組患兒分別根據治療前矯正視力分為輕度弱視(矯正視力為0.6～0.8)、中度弱視(矯正視力為0.2～0.5)、重度弱視(矯正視力≤0.1)三個階段[3-4]。輕、中、重度弱視患兒中，B組基本治愈率和治療總有效率均高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。兩組患兒基本治愈率與弱視程度均呈負相關(A組：rs=-0.93，P<0.01；B組：rs=-0.89，P<0.01)，但治療總有效率與弱視程度均無明顯相關性(A組：rs=0.00，P=12.316；B組：rs=0.00，P=15.603)。

表2 不同弱視程度患兒臨床療效的比較

3討論

弱視為兒童常見眼病，是視覺皮層的神經發育障礙，其特征是一系列影響單眼和雙眼視覺功能的視覺缺陷，弱視的發生率約為1%～4%，我國學齡前兒童弱視發生率約為1.47%[5]。傳統的弱視診斷與治療主要關注患兒視力，但弱視患兒通常存在雙眼間抑制，抑制是指當雙眼同時觀看時，一只眼對另一只眼的抑制作用。幾乎所有個體都表現有感覺眼優勢，其神經基礎是不平等的眼間抑制，感覺眼優勢可以削弱依賴于興奮和抑制機制的雙眼功能，造成雙眼視功能缺陷。因此，對弱視患兒的視功能缺損程度僅依靠視力表檢查來評價遠遠不夠，還應該對立體視覺等高級視功能進行綜合評價[6]。

人類視覺發育的關鍵期為出生～3歲，敏感期為出生～12歲，傳統觀念認為，弱視治療方法高度依賴具有可塑性的視覺發育關鍵期，新的視覺系統神經可塑性研究提示，視覺發育關鍵期結束后視覺系統仍然保持較高程度的可塑性，視覺訓練及豐富的環境、某些代謝產物或藥物等適宜條件可促成視覺系統功能發生可塑性改變[7-9]。傳統的弱視治療方法包括精細訓練、遮蓋法、壓抑療法、光閃爍等，在弱視視力提升方面均有較好的治療效果[10-13]。但傳統弱視治療模式較為單一，對不同類型和年齡弱視患兒訓練方法缺乏針對性，兒童在訓練過程中很難始終保持專注度，對治療的興趣及注意力下降，依從性降低，故不能堅持長期訓練，從而影響治療效果。基于視覺系統神經可塑性理論，視覺學習可以改善有視覺缺陷的患者視力，如弱視和皮質盲，甚至老花眼。視覺學習中的一個關鍵問題是其對訓練刺激的特異性，對具有內在低可靠性的感官特征的訓練可以最大限度地提高學習的概括性[14]。此外，弱視患兒在低對比度正弦目標和高對比度共線側翼之間存在異常的空間相互作用，視知覺學習可以調節這些低水平的橫向相互作用，從而提高視力和對比敏感度[15]，對雙眼視恢復有重大意義。Birch等[16]采用iPad進行弱視訓練，也有研究[17-19]采用互聯網進行弱視訓練，在視力提升和雙眼視恢復方面均得到了良好效果，訓練中也提高了患兒興趣，但患兒也會因為外界環境因素干擾時常轉移注意力。為了進一步提升患兒依從性，本研究采用虛擬現實技術進行視覺訓練，此種“推拉式”知覺學習方法可以同時影響興奮性和抑制性網絡，能減少感覺眼優勢并改善立體視。推拉方法會激發弱視眼的興奮，同時完全抑制優勢眼的視線，從而重新調整興奮性和抑制性相互作用的眼間平衡，通過該方法訓練，弱視患兒在眼間平衡和立體視方面能得到持續進步，即脫抑制。在推拉訓練過程中，注意力提示會導致弱視眼中相應視網膜點的競爭半像被感知(推)，而優勢眼中的半像會被感知抑制(拉)。該系統可產生強大的多維立體空間視覺效應，通過短期可塑方法找到患兒個性化的“學習區”，量化弱視兒童視覺信息加工的缺損和發展狀態，為靶向定位型的長期神經可塑性修復打下基礎，長期訓練可推動永久性神經修復過程，故對提升視力和高級視功能效果尤為明顯。治療期間，根據患兒視力和視功能恢復情況，此系統還可以及時調整治療方案，實現個體化治療，視力和視功能同步提升，不僅有效縮短治療時間，而且對視覺質量的提高及穩固有重要作用，經隨訪觀察，治療效果可持續保持。本研究發現，精細訓練聯合虛擬現實視覺訓練較單純精細訓練弱視程度明顯改善，視力和立體視功能均有明顯提升，與既往研究結果[20-21]一致。此外，我們發現，6歲以下患兒弱視基本治愈率可達70%，治療效果隨年齡增長呈下降趨勢，因此弱視應早發現早治療。本研究還發現，弱視基本治愈率與弱視程度呈負相關性，弱視程度較輕，治愈率較高。

綜上所述，精細訓練聯合虛擬現實視覺訓練對兒童弱視治療效果理想，具有個體化、興趣性強、訓練時專注度高、可產生多維立體空間視覺等優點，可大大提升弱視患兒的視覺質量，促進視力和立體視恢復。

1甘曉玲. 弱視的定義、分類及療效評價標準. 中國斜視與小兒眼科雜志 1996; 4(3): 3

2中華醫學會眼科學分會斜視與小兒眼科學組. 弱視診斷專家共識(2011年). 中華眼科雜志 2011; 47(8): 768