經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術治療淚囊炎療效的影響因素分析

張文彬，丁芝祥，廖妙云，文中華，邱梅園

0引言

淚囊炎是嚴重影響患者生活質量的常見眼科疾病，若不進行恰當的處理，則可能會給眼科內眼手術帶來災難性的后果[1-3]。目前內窺鏡微創外科技術在淚道疾病領域得到迅速的發展和廣泛應用，越來越多的眼科醫師開始掌握并運用這一技術。與傳統經皮膚徑路的鼻腔淚囊吻合手術相比，術后無面部瘢痕，恢復快，效果確切、可靠，可以給患者帶來更優異并且持久的生活質量及感受，是當前淚囊炎最為理想的手術治療方法，尤其是年輕的女性患者更愿意接受該手術方式[2-4]。內窺鏡下經鼻淚囊鼻腔吻合術的成功率已經達到90%以上，同傳統經典的經皮膚切口鼻腔淚囊吻合手術相近，甚至高于傳統手術[2，4-5]，但仍有部分患者的淚道功能未能恢復至理想水平，分析其影響因素，提高手術成功率是臨床醫師堅持不懈追求的目標。本研究回顧性分析2015-07/2019-04在我院行經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術治療的380例413眼淚囊炎患者的臨床資料和術后效果，其中有27例患者術后失敗，我們將失敗的原因進行分析，從而為臨床治療和預后提供參考，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2015-07/2019-04在桂林醫學院附屬醫院眼科行經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術的淚囊炎患者380例413眼的臨床資料，其中男52例60眼，女328例353眼，年齡20～81(平均45.1±5.9)歲。納入標準：(1)伴有不同程度的溢淚、溢膿、淚道不暢等癥狀，淚道沖洗時溢出較多膿性分泌物或淚囊炎急性發作；(2)行經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術，對手術知情同意并簽署知情同意書；(3)術后至少隨訪6mo。排除標準：(1)合并淚道瘺管的淚囊炎；(2)合并淚小管狹窄或淚總管阻塞；(3)鼻腔及鼻竇手術后導致的淚囊炎；(4)未完成隨訪，臨床資料不全者。本研究獲得所在醫院倫理委員會批準并備案。

1.2方法

1.2.1手術方法手術均由同一位手術醫生完成。20g/L利多卡因注射液做眶下神經及篩前神經阻滯麻醉，鹽酸丙美卡因滴眼液、腎上腺素(10mL鹽酸丙美卡因滴眼液中加入1mg 0.1%腎上腺素注射液)棉片表面麻醉并收縮術側中鼻道黏膜，鼻竇內窺鏡下，在中鼻甲腋處制作一約10mm×8mm大小“U ”形鼻黏膜瓣，基底位于鉤突前方，暴露淚頜縫，用微動力系統將上頜骨額突骨面磨薄，用椎板咬骨鉗將骨質去除形成一8mm×8mm骨孔，暴露淚囊，淚囊切開，清理淚囊內膿性分泌物，形成“U”形瓣與修剪后鼻黏膜瓣對應相貼吻合，用明膠海綿填充于淚囊內及中鼻道與鼻黏膜瓣之間支撐固定鼻黏膜瓣與淚囊瓣。若為復發性淚囊炎手術開始時首先經淚小點導入探針，稍用力，可在原造孔處將鼻黏膜頂起，在探針定位準確后切除探針周圍的軟組織瘢痕，手術骨窗小者可再次擴大骨窗。

1.2.2術后處理術后靜脈滴注地塞米松5～10mg治療2d，術眼滴左氧氟沙星滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液4次/d，連續使用2wk；術側鼻腔滴10g/L呋嘛滴鼻液2次/d，連續使用2～3wk，同時使用曲安奈德噴劑，2次/d，連續使用2～3mo。術后1d進行淚道沖洗。術后15d鼻內窺鏡下清理鼻腔內未脫落的明膠海綿及血痂。術后1、3、6mo復查，觀察淚囊、鼻腔、吻合口、淚道功能恢復情況。術后至少隨訪6mo，觀察臨床療效。

臨床療效評定標準[2]：(1)治愈(有效)：溢淚、溢膿癥狀完全消失，淚道沖洗通暢無返流，內窺鏡下觀察吻合口黏膜上皮化良好，吻合口開放；(2)未愈(無效)：有溢淚、溢膿癥狀，淚道沖洗有返流，吻合口閉鎖。

統計學分析：采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料采用n表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。對手術療效的相關影響因素進行單因素分析，單因素分析有統計學意義的因素納入非條件Logistic回歸進行多因素分析。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2結果

本研究納入患者380例413眼，術后6mo時，未愈患者27例27眼(6.5%)，納入無效組；治愈患者353例386眼(93.5%)，納入有效組。單因素分析結果表明，患者鼻中隔偏曲程度、小淚囊、反復淚道探通/淚道激光/淚道置管、復發性淚囊炎、術后定期復診和術者開展手術時間均對手術療效存在影響(P<0.05，表1)。將上述影響因素作為自變量，以臨床療效(有效=0，無效=1)作為因變量，采用Enter法進行多因素非條件Logistic 回歸分析，結果顯示，患者鼻中隔偏曲程度、小淚囊、術后是否定期復診是淚囊炎患者行經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術臨床療效的危險因素(表2)。

表1 影響淚囊炎患者手術療效的單因素分析結果

表2 影響淚囊炎患者手術療效的Logistic 回歸分析

3討論

內窺鏡微創外科技術經過不斷改進，經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術已經從“肉眼下的操作”變成了微創可視的精細顯微手術，能夠在術中真正實現黏膜對黏膜的吻合，可有效、快速地控制淚囊及周圍的炎癥，創傷小、術后快速恢復、不產生面部瘢痕、淚液泵能夠保持自然狀態[1-2]。該手術方式不僅對常見的慢性淚囊炎有很好的治療效果，對棘手的淚器疾病中的疑難病例如無法在急性期進行常規手術的急性淚囊炎、反復淚道激光、淚道探通及淚道置管引起的小淚囊、淚道置管留置過久無法取出的患者及各種原因引發的復發性淚囊炎等均有較好的療效[2-8]。

研究認為，患者年齡越小，首次行經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術越容易失敗[9]。本研究中，性別與年齡因素對患者的手術效果影響均無統計學意義。傳統治療方法禁止對急性淚囊炎患者進行淚道探通，也無法進行皮膚徑路的鼻腔淚囊吻合手術。通常需全身應用抗生素15～30d，膿腫形成時進行皮膚切開排膿，待急性炎癥控制數月后再考慮行鼻腔淚囊吻合術，耗時較久，術后面部遺留瘢痕，淚道生理功能難以恢復，給患者帶來較大的痛苦。本研究中，急性淚囊炎患者37眼在發作期行經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術，我們發現該部分患者手術時多在淚囊切開后，膿腫迅速平復，約2～5d局部未發現明顯的炎癥表現，平均住院時間為7d，較以往明顯縮短治療周期，隨訪中4眼吻合口閉鎖判定無效，與慢性淚囊炎患者之間療效比較差異不具有統計學意義，說明本手術對急性淚囊炎的治療具有同慢性淚囊炎一樣較好的手術效果。

Chan等[10]研究發現，術后1～4mo期間容易出現手術失敗，1mo時手術吻合口平均變為最初的1/3，此后吻合口攣縮瘢痕化的程度逐漸減緩。有學者認為，肉芽組織增生和瘢痕攣縮引起的鼻腔淚囊吻合口發生閉鎖是導致手術失敗的主要原因，減少肉芽組織增生和瘢痕組織形成是解決手術復發的主要問題[2，9-11]。季青山等[4]認為多保留鼻黏膜組織，盡量減少骨質裸露，可以減少術后黏膜組織的過度增生，在一定程度上可大大提高手術成功率。Ali等[12]認為術者的內窺鏡技術水平及臨床經驗直接影響手術的成功率。本研究中單因素分析結果提示，術者開展手術時間不同，手術成功率差異有統計學意義(χ2=7.444，P=0.006)，主要是因為術者開展手術的第1a內鏡操作技術不夠嫻熟，骨孔開放不夠大及偏下容易引起吻合口閉鎖。特別是在鼻中隔嚴重偏曲的患者，操作空間更加受限，易致黏膜出血、水腫，進而導致術野模糊，解剖層次分辨不清，手術操作時間更久。由于術中過多刺激鼻黏膜，造成術后組織炎癥肉芽增生及瘢痕形成，嚴重的鼻中隔偏曲使水腫的鼻腔黏膜更容易與吻合口處的淚囊瓣及鼻黏膜瓣產生組織粘連、增生及瘢痕化，最終引起吻合口閉鎖，從而造成手術失敗。王永波等[13]認為中等程度以上的鼻中隔偏曲會影響淚囊炎術后的效果，容易造成手術失敗。本研究發現，鼻中隔嚴重偏曲是導致手術失敗的危險因素(P=0.019，OR=3.474)。研究發現，復發性淚囊炎的治療有效率為69.23%～92.30%[14-15]。內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術治療復發性慢性淚囊炎的治療效果較傳統方法較高。本研究中有22眼復發性淚囊炎患者接受經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術，其中5眼再次復發，有效率為77.3%，明顯低于本研究中手術總有效率(93.5%)。分析可能是與復發性淚囊炎患者組織粘連，解剖結構異常，組織容易出血，正常淚囊組織少，往往要開放至淚總管及以上水平，需要暴露淚囊的頂端，手術操作難度大，耗時相對久，術后不可避免的組織過度增生及瘢痕形成等有關。

本研究發現，小淚囊、反復淚道探通/淚道激光/淚道置管對手術療效存在影響。王娜[16]認為反復淚道沖洗、淚道探通、淚道激光等導致醫源性黏膜損害增加，而反復黏膜損傷造成長期和反復性炎癥，劣質的淚道置管可加重炎癥反應，導致淚囊黏膜增厚增生及攣縮，使得淚囊腔變小，加重淚道阻塞，不得不行鼻腔淚囊吻合術時，手術難度增加，術后吻合口小，容易閉鎖，即使術中為了對抗吻合口瘢痕收縮的程度，開放相對于小淚囊的大骨孔，其復發率仍然較高。本研究證實，小淚囊是導致手術失敗的危險因素(P=0.026，OR=3.073)，因此臨床治療中，對于成人淚囊炎患者應盡量減少淚道探通及激光等憑經驗的盲操作，以免形成淚道假道及因反復操作刺激引起的小淚囊。此外，本研究結果顯示，術后是否定期隨訪是影響手術效果的重要因素，不定期隨訪的患者術后失敗的風險增加(P=0.007，OR=9.219)，因此術后應重視強調定期隨訪及合理處理術后切口的重要性。術后早期，常規給予非甾體類眼液滴眼，定期用配有糖皮質激素注射液的生理鹽水沖洗、清潔淚道，鼻腔應用鼻黏膜收縮劑及糖皮質激素消除淚道及鼻腔手術創傷性炎癥，促進吻合口早日上皮化，減少粘連及吻合口閉鎖。術后2～3wk后，鼻內窺鏡下及時清除鼻腔內、吻合口表面及周圍的術中所用止血材料、血痂、分泌物及可能產生的肉芽組織，減少導致手術失敗的影響因素。

綜上所述，經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術治療淚囊炎療效確切，術后治愈率較高。患者鼻中隔偏曲的嚴重程度、小淚囊和術后是否定期復診等因素是影響術后療效的危險因素。手術者嫻熟的手術技術、規范的術后處理及患者良好的依從性是手術成功的關鍵。