民航招飛體檢中視網膜周邊退行性變性的調查研究

張海良，李少軍，趙 旭

0引言

視網膜周邊退行性變性是指既往正常的視網膜結構因退行性變、血管損傷或機械性牽拉等所致的病理性改變，屬于孔源性視網膜脫離的先期病變，發病原因尚不清楚，目前研究比較明確的是該病變與眼的屈光狀態密切相關[1-2]。臨床上多根據其形態特點命名，比較常見的視網膜周邊退行性變性有視網膜非壓迫白、蝸牛跡樣變性、格子樣變性等。視網膜變性使視網膜組織變薄、萎縮，可形成萎縮性視網膜裂孔。在伴有外傷、玻璃體液化、牽拉等的情況下，可形成牽拉性視網膜裂孔，進而發生孔源性視網膜脫離[3]。

自2017-09新的《民用航空招收飛行學生體檢鑒定規范》[4]頒布實施以來，民航招飛中周邊視網膜退行性變性檢出率明顯增加，逐漸成為困擾眼科醫生體檢鑒定的一大頑疾。本文選取2450名4900眼民航招飛初檢學生，分析其視網膜周邊退行性變性的相關數據，以期加深眼科同仁對視網膜周邊退行性變性的理解認識、診療及規范體檢鑒定。

1對象和方法

1.1對象本文選取2018-02/2019-05在民航總醫院空勤鑒定所進行招飛初檢并完成除眼底檢查外所有受檢項目均達標的準飛行學生2450名4900眼，均為男性，平均年齡22.5±3.4歲。入選對象對相關檢查知情同意，符合倫理要求。納入標準：依據《民用航空招收飛行學生體檢鑒定規范》，民航招收飛行學生眼科分三輪進行，并采取單項淘汰制，依次為一輪眼科相關病史、遠近視力、色覺、外眼檢查，二輪隱斜檢查，三輪散瞳后裂隙燈眼前節及晶狀體、檢影驗光屈光度及眼底檢查。屈光度要求等效球鏡-4.50～+3.00D，單眼散光≤2.00D，雙眼屈光參差≤2.50D。排除標準：角膜屈光矯正術后及有晶狀體眼人工晶狀體植入術后、視網膜裂孔、視網膜脫離等。復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后按檢影驗光屈光度將入選準飛行學生分為三組：低度遠視及正視組：等效球鏡為+3.00～<-0.50D，共215名；輕度近視組：等效球鏡為-0.50～<-3.00D，共1385名；中度近視組：等效球鏡為-3.00～-4.50D，共850名(注：同一名學生雙眼屈光度不同者以高屈光度眼別入組)。

1.2方法分別對每組學生進行散瞳后直接檢眼鏡眼底全面檢查，不確定病例輔以間接檢眼鏡、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡/三面鏡[5]檢查，按不同類型、病變部位記錄視網膜周邊退行性變性情況。

統計學分析：采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計數資料以例數及百分率表示，組間比較采用行×列表的卡方檢驗，以P<0.01為差異具有統計學意義。

2結果

收集的2450名受檢招飛學生中，共575名學生存在不同類型視網膜周邊退行性變性，病變部位主要集中在視網膜赤道部周圍，患病率為23.5%，其中雙眼患病297名(12.1%)，單眼患病278名(11.3%)。

2.1不同屈光度視網膜周邊退行性變性患病情況三組受檢者隨近視程度加深，視網膜周邊退行性變性患病率增加，三組之間患病率比較差異有統計學意義(χ2=65.386，P<0.01)，見表1。

表1 不同屈光度視網膜周邊退行性變性患病情況比較

2.2不同類型視網膜周邊退行性變性患病情況不同類型視網膜周邊退行性變性患病率比較差異有統計學意義(χ2=351.276，P<0.01)，見表2。

表2 不同類型視網膜周邊退行性變性患病情況比較

2.3不同部位視網膜周邊退行性變性患病情況不同部位視網膜周邊退行性變性比較差異有統計學意義(χ2=563.712，P<0.01)；同一類型視網膜周邊退行性變性眼底分布比較差異有統計學意義(均P<0.01)，見表3。

表3 不同部位視網膜周邊退行性變性患病情況比較 眼(%)

3討論

《民用航空招收飛行學生體檢鑒定規范》(MH/T 7013-2006)自2006-10頒布實施以來，為民航各企事業單位選拔飛行學員提供了標準依據，有力保障了民航的安全運行和飛行人才儲備。隨著科學技術的迅猛發展、臨床醫學技術的不斷提高和對航空醫學認識的逐漸深入，舊規中的一些要求已不適應民航發展客觀需要和國民身體素質實際情況。為使招收飛行學生體檢鑒定工作更加科學，選拔更加全面優秀的人才加入飛行員隊伍，《民用航空招收飛行學生體檢鑒定規范》(MH/T 7013-2017)應運而生，并于2017-09-10頒布實施。MH/T 7013-2017招飛標準修訂的一大亮點，即屈光度由-3.00～+3.00D放寬至-4.50～+3.00D，民航局相關機構稱這一標準變化使得符合招飛要求的學生生源群體占比由約28%擴至約84%，為航空公司選拔文化素質更加優秀的學生提供了廣闊空間，也為眾多近視學生提供了更多翱翔藍天、實現飛行員夢想的機會。然而，隨屈光度要求放寬招飛過程中視網膜病變檢出率明顯增加，周邊視網膜退行性變性更是顯得尤為突出，已然成為眼科體檢鑒定的重點問題。

視網膜非壓迫白是指在沒有進行鞏膜外頂壓的情況下，受累部位的視網膜呈灰白色，看不到脈絡膜的紅色背景，其發生與年齡和近視相關，好發于玻璃體基底部及視網膜顳側鋸齒緣，特別是下方易被累及，多為雙眼對稱性改變，境界清楚，形態不一。視網膜非壓迫白趨向于孤立眼底表現，但可與其他變性并發，特別是年輕人，其格子樣變性通常位于非壓迫白變性區的后緣，也有少數位于非壓迫白區域內，并與其后緣平行。國外Orlin等[7]利用超廣角眼底造影檢查發現，視網膜非壓迫白病變區域與正常眼熒光表現存在差異，周邊視網膜出現點狀異常熒光增強的比例顯著高于正常眼，提示視網膜非壓迫白病變區域血管結構可能存在異常改變。

蝸牛跡樣變性多位于赤道前的顳側視網膜，視網膜內層受累為主，大多數視網膜蝸牛跡樣變性伴有近視及遺傳性。變性灶由密度不均的細小灰白斑點和略帶亮色的纖細條紋聚集而成，表面玻璃體液化，視網膜內層變薄、可產生萎縮性圓孔導致視網膜脫離。有人對蝸牛跡樣變性隨訪多年，發現變性區內出現白線樣改變，并且發生部位與格子樣變性相同，因此認為蝸牛跡樣變性可能是格子樣變性的早期表現。

國外Adhi等[11]報道Daytona超廣角眼底檢查設備在平均59.6歲的人群體檢中視網膜周邊病變的檢出發病率為18.4%，國內郝更生等[12]應用Daytona超廣角眼底成像系統在屈光手術術前檢查的研究中視網膜變性或病變的檢出率為17.1%；李山祥等[13]對1100例(2190眼)接受LASIK手術的近視人群研究發現，周邊視網膜退行性病變的發生率為12.0%。本文研究顯示，2450名受檢招飛學生中，共計575名學生存在不同類型視網膜周邊退行性變性，患病率為23.5%，其中雙眼患病297名(12.1%)，單眼患病278名(11.3%)；隨屈光度近視程度增加，周邊視網膜變性患病率增高(χ2=65.386，P<0.01)，與雷先明等[14]在近視青少年視網膜病變篩查所得結果一致，分析原因，考慮主要與隨近視程度加深，眼軸逐漸變長，且主要表現為眼后段延長和擴張，進而引起局部玻璃體濃縮液化、視網膜變薄有關；視網膜非壓迫白患病率為16.0%，其中雙眼患病率為10.4%，單眼患病率為5.6%，呈明顯雙眼患病傾向，病變以顳側象限為主，尤以顳下象限多見(59.8%)，視網膜非壓迫白發病率與國外文獻報道10%～30%基本一致[15]，但與國內空軍總醫院吳騰云等[16]報道的視力正常青少年人群視網膜非壓迫白檢出率2.63%差別較大；視網膜蝸牛跡樣變性患病率為5.0%，其中雙眼患病率為1.2%，單眼患病率為3.8%，單眼患病較多，病變以顳側象限為主，尤以顳上象限多見(57.2%)；視網膜格子樣變性患病率為2.5%，其中雙眼患病率為0.5%，單眼患病率為2.0%，單眼患病較多，病變以顳側象限為主，尤以顳上象限多見(54.8%)，與空軍總醫院田青等[17]對3400名招飛復查學生視網膜周邊退行性變性的研究結果基本一致。綜合分析本文視網膜周邊退行性變性的調查數據，既有與國內外研究數據發病象限的一致性，又有具體數值上的差異，推測其可能的原因有：(1)本文調查對象為民航招飛準飛行學員，輕中度近視、正視和低度遠視的屈光特點是視網膜周邊退行性變性發生的重要影響因素；(2)民航招飛一輪眼科相關病史、遠近視力、色覺、外眼，二輪隱斜，三輪散瞳后裂隙燈眼前節及晶狀體等的檢查淘汰部分受檢學生不可避免的造成選擇偏倚；(3)年齡跨度小及青少年為主的人群特點也是較為重要的影響因素。

《民用航空招收飛行學生體檢鑒定規范》(MH/T 7013-2017)要求：民航招飛不應有視網膜、脈絡膜、視神經疾病。有鑒于此，考慮到視網膜周邊退行性變性對引起視網膜裂孔甚至視網膜脫離的可能影響，眼科體檢醫師對視網膜周邊退行性變性一直以來保持謹慎態度。然而，隨著科學技術的進步和人們對疾病發生發展認識程度的改變，近些年臨床眼科對視網膜周邊退行性變性的診療也發生著細微變化。最新美國眼科學會出版的《眼科臨床指南》第九分冊——玻璃體后脫離，視網膜裂孔和格子樣變性明確闡述[18]：除非玻璃體后脫離引發馬蹄形裂孔，否則對于無癥狀的格子樣變性，一般不建議治療。北京大學人民醫院眼科黎曉新對其的解釋為，即便激光封閉變性區，也不能完全消除玻璃體對視網膜的牽引，且視網膜激光光凝有加重玻璃體液化的風險，同時黎教授建議定期隨訪觀察的必要性。秉承尊重科學，嚴謹務實，服務民航的宗旨，我們提出以下觀點：對于民航招飛體檢中發現的視網膜周邊退行性變性，建議對其進行有針對性的鑒定：(1)單純發病的視網膜非壓迫白，本質上與良性視網膜病變無異，通常不引起視網膜脫離，且不對視功能構成影響，建議民航招飛給予鑒定合格；(2)無明顯薄變和(或)玻璃體視網膜牽拉增殖的蝸牛跡樣變性，因其進展緩慢抑或不進展的疾病特點，建議不影響視功能者可鑒定為合格，但需密切隨訪觀察；(3)格子樣變性、視網膜裂孔、伴有視網膜前明顯牽拉增殖的蝸牛跡樣變性等視網膜周邊退行性病變，由于飛行過程中氣壓的變化、血流灌注的波動、玻璃體運動對視網膜牽拉的影響均會增加視網膜脫離的發生幾率，進而影響視功能危害飛行安全，因此鑒定為招飛不合格。

1霍銀平, 王文戰, 周利曉.大學生近視眼周邊視網膜變性調查.中國學校衛生 2013;34(5):572-574

4民用航空招收飛行學生體檢鑒定規范.中國民用航空局 2017

5魏世輝, 馬成, 姚為京, 等.雙目間接檢眼鏡檢查對入伍新兵周邊視網膜病變檢出率的評價.中華眼底病雜志 2005；21(6):399-400