康柏西普聯合PRP治療視網膜中央靜脈阻塞繼發早期新生血管性青光眼

勾健媛，王洪青，王新華，張 璐，祝顯芬

0引言

近年新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)在基層醫院越發常見，一方面基層眼科醫生對NVG認識水平提高，另一方面老齡人口增加，NVG發病率呈現增加趨勢[1-2]。NVG是繼發于多種眼部缺血性疾病的一類繼發性青光眼，有報道稱臨床上由視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)繼發的NVG約占到所有NVG的1/3[3]，CRVO與高血壓有直接相關性。抗VEGF藥物聯合外濾過手術、玻璃體切除術等治療晚期NVG取得良好效果[4-5]，為了探討CRVO繼發NVGⅠ、Ⅱ期的有效治療，我們嘗試玻璃體腔注射康柏西普聯合全視網膜光凝治療CRVO繼發Ⅰ、Ⅱ期新生血管性青光眼，并取得良好治療效果，現報告如下。

1對象和方法

1.2方法所有入組患者中眼壓高于正常值的患者治療前均給予20%甘露醇250～500mL靜脈滴注維持眼壓正常，并行眼底血管造影檢查，明確眼底病變情況。聯合治療組患者眼壓降至正常范圍后給予患眼玻璃體腔注射康柏西普0.05mL，并于注射后5d行第一次視網膜光凝治療，在4wk內完成全視網膜光凝。單純治療組患者眼壓降至正常范圍后即行第一次視網膜光凝治療，亦于4wk內完成全視網膜激光光凝。觀察兩組患者治療前、治療后1wk，1、3、6、9mo的視力、眼壓、虹膜新生血管、房角新生血管的情況，進行統計學分析。

1.2.1虹膜和房角的新生血管的觀察記錄方法將360度虹膜及房角按方位平均分為4個象限，分別為鼻上、鼻下、顳上、顳下四個象限，其中一個象限內見到新生血管記為1分，兩個象限內見到新生血管記為2分，3個象限內見到新生血管記為3分，4個象限內見到新生血管記為4分。

1.2.2玻璃體腔注射方法玻璃體腔注藥前，充分告知患者利弊并簽署知情同意書，給予左氧氟沙星眼液點患眼，1滴/次，4次/d，連點3d。注藥當日，手術室按內眼手術要求進行準備，常規消毒鋪巾，鹽酸丙美卡因眼液表面麻醉后，開瞼器開瞼，聚維酮碘點眼90s后0.9%氯化鈉注射液沖洗結膜囊?？蛋匚髌兆詭ё⑸淦魑?.05mL(0.5mg)康柏西普(0.2mL/支，10mg/mL)于顳上方或鼻上方，距角鞏膜緣3.5～4mm處睫狀體平坦部先斜行，再垂直鞏膜面進針并注藥，注射后干棉簽按壓30s，術后粗測視力及眼壓，涂氧氟沙星眼膏后，無菌敷料包蓋至次日。

1.2.3激光方法復方托吡卡胺眼液點患眼充分散瞳，鹽酸丙美卡因眼液行表面麻醉，于裂隙燈下借助于三面鏡或全視網膜鏡，采用LIGHLAS577眼科半導體激光治療儀行全視網膜激光光凝。激光參數：光斑直徑200～400μm，曝光時間0.2s，能量0.15～0.3W，最初采用較低功率并逐漸加大，視網膜光斑反應強度以Ⅲ級為宜。全視網膜光凝約1000～3000個光斑，兩個光斑間隔為一個光斑直徑。激光避開視盤邊緣及黃斑中心凹外一個視盤直徑之內范圍。后極部光斑直徑300μm，黃斑血管弓附近光斑直徑200μm,周邊部光斑直徑400μm。激光術后給予雙氯芬酸鈉眼液點術眼，1滴/次，4次/d，連續點5d。

統計學分析：采用統計學軟件SPSS16.0進行分析。計量資料采用均數±標準差表示。采用重復測量數據的方差分析，各時間點的組間差異比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

經治療后，聯合治療組的各項指標均出現明顯好轉。兩組不同時間點的房角及虹膜新生血管數量和眼壓、視力比較，差異有統計學意義(F=154.992、92.519、82.374、30.696，均P<0.001)。在組間差異比較可以看出，聯合治療組開始治療后各項治療迅速好轉，單純治療組在給予治療后數據改善程度不及聯合治療組，兩組間具有統計學差異(F=50.870、24.265、13.125、11.829，均P<0.001)。從各時間點看，通過獨立樣本t檢驗分析發現治療前兩組間沒有差異，治療后1wk開始，聯合治療組虹膜和房角的新生血管數量少于單純治療組，眼壓明顯下降，視力提高，差異均有統計學意義(P<0.01)。交互作用分析顯示，康柏西普治療和房角新生血管變化具有交互效應(F=35.969、41.507、5.318、17.615，均P<0.001)，即聯合應用康柏西普對聯合治療組患者減少新生血管，提高視力和降低眼壓的效果好于單純治療組，見表1～4。

表1 兩組患者治療前后房角新生血管消退情況 分)

表2 兩組患者治療前后虹膜新生血管消退情況 分)

表3 兩組患者治療前后眼壓變化情況

表4 兩組患者治療前后視力變化情況

3討論

CRVO后數周至數月即可出現視網膜新生血管及虹膜新生血管導致NVG。NVG發展隱秘迅速，到晚期無法控制的高眼壓、眼痛，難以用藥物緩解[7]。CRVO視網膜大面積缺血缺氧，致使促血管生成因子(VEGF)大量合成釋放，這些VEGF在眼內彌散，從玻璃體腔到眼前房，患眼房水中VEGF濃度可達正常人的40～100倍，快速引起新生血管產生，致前房角和虹膜產生新生血管及纖維結締組織增殖膜，最終阻塞房角引起房水引流不暢[3]，導致眼壓持續升高，視功能受損，嚴重者失明。亦有研究證實，VEGF水平升高與眼壓有明顯相關性[8]，故降低VEGF阻斷其作用，可能使眼壓降低。近來抗VEGF藥物在NVG治療方面取得一些進展，但多為晚期病例，且需聯合手術治療[4-5，9]。有報道稱如果能在NVG早期給予有效治療，NVG可以不做手術或僅使用藥物就能維持穩定的眼壓[10]。為此我們聯合醫院體檢中心及信息科，為高血壓病史15a以上的患者進行眼科檢查，提高CRVO繼發Ⅰ、Ⅱ期NVG患者的就診率并給予治療。

康柏西普是一種特效抗VEGF藥物，是利用CHO細胞表達系統產生IgG-Fc融合蛋白。核心區域是全人源化氨基酸序列，比天然單克隆抗體或受體與VEGF結合得更緊密，可以完全跨越視網膜，抑制VEGF誘導的血管內皮細胞增殖和血管新生，可以延長藥效維持時間。此外，還可以通過降低血管滲透性及減少新生血管活動，促進NVG虹膜及房角新生血管消退[11]，降低眼壓。雖然康柏西普抑制并消退新生血管作用顯著，但沒能改變視網膜缺氧狀況且藥效維持時間有限，不進行全視網膜光凝新生血管會很快復發[7]，故CRVO繼發Ⅰ、Ⅱ期NVG的核心治療仍是要實行全視網膜光凝(PRP)[12]，治療CRVO亦可消退新生血管。PRP通過破壞視網膜赤道部及周邊部耗氧量極大的桿、椎細胞，降低視網膜耗氧量。同時視網膜激光斑瘢痕有利于脈絡膜的氧向視網膜彌散，從而改善視網膜缺氧狀態[13]。視網膜缺氧得以改善，有效減少VEGF釋放，阻止新生血管生成，且有利于已有新生血管消退，Kwon等[14]指出抗VEGF治療遠期效果需要聯合視網膜激光光凝等治療，故CRVO繼發Ⅰ、Ⅱ期NVG治療仍須PRP以保證遠期療效，同時治療CRVO消退新生血管，因此PRP治療CRVO繼發Ⅰ、Ⅱ期NVG并且維持治療效果必不可少。

通過本案觀察我們可以看到，聯合治療組的各項指標經治療后均立即出現好轉，眼壓下降且新生血管減少，視力提高，自治療后1wk即開始較單純治療組出現統計學差異，并持續維持。觀察9mo未出現需手術治療病例，治療效果好于以往報道[8，15],這與納入病例臨床分期均屬Ⅰ、Ⅱ期且及時復行康柏西普玻璃體腔注射及視網膜光凝治療有關，同時也不排除病例數尚少的原因。本案經治療后視力也出現一定程度的升高，這與康柏西普消退PRP后黃斑水腫及對CRVO治療作用有關，但CRVO患者視功能損傷嚴重，視力提高幅度不大，組中也有視力不提高病例。聯合治療組在消退新生血管，降低眼壓方面治療效果明顯優于單純治療組，且玻璃體腔注射康柏西普聯合PRP此治療方法易掌握，好操作，適宜廣大基層醫院開展，能有效減輕疾病發展到晚期患者的痛苦和經濟負擔。同時通過此次研究我們看到為高危人群進行有針對性的眼科體檢，加強對患者的宣教并建立長期觀察隨訪檔案對CRVO繼發Ⅰ、Ⅱ期NVG的診療非常有幫助，是CRVO繼發NVG能早期在基層醫院得到有效控制的前提。

2王麗萍, 李捍民. 康柏西普聯合多種方法綜合治療新生血管性青光眼. 國際眼科雜志2017；17(2):332-334

6吳敏, 薛黎萍, 和丹, 等. 23G玻璃體切割術聯合全視網膜光凝和二期Ahmed引流閥植入治療新生血管性青光眼療效探討. 中國實用眼科雜志2015；33(11)：1284-1287