蠕形螨相關(guān)性眼表疾病及其診治

陳立浩，李宏哲，彭 俊，王會英，姚小磊，彭清華,

0引言

蠕形螨(demodex mite)是許多細(xì)菌和真菌病原體的載體，其可以寄生于眼部并引起眼表不適，造成眼表損害，最終誘發(fā)眼表疾病。Rabensteiner等[1]和Koo等[2]指出眼表不適患者中蠕形螨的感染率很高。在一項(xiàng)納入335例眼表不適患者的研究中，發(fā)現(xiàn)84%的患者眼中有蠕形螨，且蠕形螨的數(shù)量與主觀眼表不適呈顯著正相關(guān)[2]。蠕形螨包括毛囊蠕形螨與皮質(zhì)腺蠕形螨兩種[3]，其中前者主要寄生在眼瞼緣毛囊處，可誘發(fā)瞼緣炎，后者寄生在瞼板腺處可誘發(fā)瞼板腺功能障礙(MGD)及角結(jié)膜炎[4]。蠕形螨可引起眼部發(fā)癢、紅腫、疼痛、燒灼、干澀、異物感等不適癥狀[4]。在臨床診療中，由于癥狀相似，蠕形螨相關(guān)性眼病極易被誤診為結(jié)膜炎等其他疾病。患者使用抗生素如左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液，抗過敏藥物如氮卓斯汀，口服他汀類抗組胺藥物等久治無效時，應(yīng)當(dāng)考慮螨蟲源性眼病，重新檢查，明確診斷，對癥處理。

1蠕形螨相關(guān)性眼病

1.1蠕形螨與MGD蠕形螨感染與MGD兩者關(guān)系密切。眼部蠕形螨感染可以誘發(fā)MGD，并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀[5]。中山大學(xué)相關(guān)研究指出，在總數(shù)為60例的眼蠕形螨病例中，檢測到90%瞼板丟失患者合并MGD[6]。蠕形螨可以引起瞼板腺的微結(jié)構(gòu)改變[7]，誘發(fā)MGD。這是因?yàn)榧纳谘鄄康娜湫悟捌涫w、排泄物，可能會堵塞瞼板腺；或者不潔物誘發(fā)炎癥反應(yīng)，侵損瞼板腺，導(dǎo)致瞼板腺形態(tài)改變、功能異常。隨著蠕形螨感染數(shù)量增加，會加重瞼板腺缺失，進(jìn)而加重MGD及眼表不適[8]。此外，MGD患者通常伴有蠕形螨感染。Chen等[9]研究MGD患者眼部蠕形螨病發(fā)生率與治療效果，MGD組患者蠕形螨侵?jǐn)_率為86.4%，而對照組(性別、年齡相匹配的健康人)為39.6%(χ2=35.957，P<0.001)，表明MGD與蠕形螨具有相關(guān)性。Chen等[9]發(fā)現(xiàn)，MGD組患者進(jìn)行治療后眼部蠕形螨的數(shù)量與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蔣兆榮等[10]認(rèn)為，當(dāng)MGD患者發(fā)生睫毛蠕形螨感染后，更容易出現(xiàn)瘙癢、干澀、眼痛等眼部癥狀，也會加重角結(jié)膜上皮損害。對MGD的治療也有助于減少眼部蠕形螨的數(shù)量。

1.2蠕形螨與干眼Ayyildiz等[11]研究了眼部蠕形螨對新診斷的干眼患者的淚液分泌功能(Schirmer試驗(yàn))和干眼調(diào)查問卷(OSDI)評分的影響，新診斷干眼的患者根據(jù)眼部蠕形螨菌落的存在與否分為試驗(yàn)組和對照組，結(jié)果顯示眼部存在蠕形螨菌落的患者有較低的淚液分泌值和較高的OSDI分?jǐn)?shù)。MGD本身可以造成蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼。但是伴有蠕形螨感染的MGD患者，其眼表損害的程度比單純MGD更重。Zhang 等[12]研究中，86例MGD患者中包含了40例眼部蠕形螨陽性患者，眼蠕形螨陽性組患者的眼表參數(shù)(OSDI評分、角膜熒光素染色評分、眼瞼邊緣異常)較眼蠕形螨陰性組顯著增加。

1.3蠕形螨與瞼緣炎眼部蠕形螨可寄生于瞼緣的睫毛根部，螨蟲尸體、排泄物等不潔物長時間積累會誘發(fā)瞼緣炎癥。患者通常會出現(xiàn)眼睛發(fā)癢，眼瞼分泌物增多，睫毛脫落，甚至眼瞼局部紅腫、熱痛等明顯的炎癥反應(yīng)。Tanrverdi等[13]認(rèn)為瞼緣炎患者尤其是耐藥的患者，在常規(guī)治療之前尋找寄生蟲十分必要。

1.4瞼板腺囊腫(霰粒腫)眼蠕蟲病是成人復(fù)發(fā)性霰粒腫的高危因素。Yam等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示在復(fù)發(fā)性霰粒腫成年患者48眼中，采用隨機(jī)睫毛取樣和顯微鏡檢查的方法測到35眼有蠕形螨，予以茶樹油(tee tree oil，TTO)制劑除螨治療，治療后僅有1例復(fù)發(fā)，除螨治療對預(yù)防霰粒腫復(fù)發(fā)的成功率為96.8%。

1.5慢性或難治性瞼結(jié)膜炎Liang等[15]回顧性分析了12例年齡2.5～11歲的慢性瞼結(jié)膜炎患者，他們對常規(guī)治療無效，通過對患者睫毛取樣和顯微鏡檢查的方法檢測到蠕形螨，進(jìn)行除螨對癥治療后，療效顯著。

2螨蟲相關(guān)性眼病的診斷

2.1經(jīng)驗(yàn)診斷

2.1.1問診詢問患者眼部癥狀。眼部螨蟲感染主要會導(dǎo)致眼部瘙癢。研究表明，瞼緣炎瘙癢的發(fā)生率在蠕形螨感染陽性患者中明顯高于蠕形螨感染陰性患者(P<0.001)[16]。此外，眼部蠕形螨感染也可伴有眼干澀、異物感等主觀感受。螨蟲尸體、排泄物如堵塞瞼板腺，或不潔物誘發(fā)炎癥反應(yīng)，侵損瞼板腺，可導(dǎo)致瞼板腺形態(tài)改變、功能異常，繼而引起淚膜失穩(wěn)，脂質(zhì)層病理改變，淚液蒸發(fā)過速，最終產(chǎn)生干眼。臨床診療過程中，應(yīng)注意詢問患者的家居衛(wèi)生條件，以評估其螨蟲感染的風(fēng)險情況。居住環(huán)境潮濕、家居衛(wèi)生用品不潔等情況易誘發(fā)螨蟲感染。

2.1.2視診眼瞼蠕形螨無法在肉眼下直接觀察，但是可以借助伴隨體征初步診斷蠕形螨相關(guān)性疾病。常見的特異性體征包括瞼緣充血、水腫，瞼板腺開口淤積，睫毛根部袖套狀蠟樣分泌物等[4]。此外，毛囊蠕形螨還可以導(dǎo)致酒渣鼻的發(fā)病[17]。研究顯示，酒渣鼻是眼睫毛中蠕形螨感染的高危因素，而丘疹性膿皰性酒渣鼻患者眼瞼蠕形螨的患病率更高[18-19]。如果接診的眼病患者還同時患有酒渣鼻、丘疹性膿皰性酒渣鼻等疾病，此時應(yīng)警惕眼病可能因蠕形螨導(dǎo)致。

2.1.3治療性診斷治療性診斷是在疑似診斷的前提下采用試驗(yàn)性治療來確立診斷的一種方法。當(dāng)眼科醫(yī)師在臨床診療中懷疑疾病是由螨蟲感染所致或患者眼部伴隨螨蟲寄生時，可予以除螨治療，根據(jù)患者治療效果判斷診斷是否得當(dāng)。這樣可以縮短診斷時間，提高診斷效率，確保治療效果。

2.1.4排除性診斷當(dāng)蠕形螨相關(guān)性眼病被錯誤診斷為其他疾病，常規(guī)治療應(yīng)用抗感染、抗過敏、抗炎等藥物，且用藥劑量、療程足夠，但療效不佳時，可考慮螨蟲源性眼病。此時，應(yīng)行進(jìn)一步檢查(顯微鏡)，以明確診斷，確定治療方案。

2.2鏡下診斷蠕形螨不能被人類肉眼所直接觀察，因此明確診斷需借助現(xiàn)代顯微儀器，其可在100倍及以上的顯微鏡下被觀察到。此外，其他顯微鏡如體內(nèi)反射共聚焦顯微鏡[20]等設(shè)備可以高分辨率、非侵入地識別包括螨蟲在內(nèi)的肉眼不可見的寄生蟲。董世棲等[21]利用角膜共聚焦顯微鏡聯(lián)合眼表綜合分析儀診斷蠕形螨感染導(dǎo)致的眼表疾病，效果較好。毛囊蠕形螨通常藏匿于睫毛上的圓柱形皮屑(CD)中，因此可以在拔除睫毛后對其進(jìn)行離體觀察。Tsai等[22]用鑷子取下帶有CD的睫毛，放置于滴有固定劑(10%氫氧化鉀)的載玻片上，加蓋玻片輕壓后進(jìn)行鏡檢。直接鏡檢也被認(rèn)為是有效的檢查手段。Murphy等[23]診斷蠕形螨性瞼緣炎時，在顯微鏡下用無菌鑷子原位旋轉(zhuǎn)睫毛，并計(jì)算螨蟲數(shù)量，在同等條件下，這種方式相較于采用睫毛脫毛的方式能夠觀察到更多的螨蟲數(shù)量。對于皮脂腺蠕形螨可在翻開眼瞼后用光學(xué)或電子顯微鏡直接觀察。

3螨蟲相關(guān)性眼病的防治

3.1植物提取物

3.1.1茶樹油制劑TTO制劑[2，24]及其提取物T40[25]可有效治療眼部蠕形螨相關(guān)性疾病。TTO不僅可以清除鱗屑，誘導(dǎo)螨蟲遷移出毛囊，也可以有效地直接殺螨并減少蠕形螨數(shù)量。通過這兩個機(jī)制來緩解眼部癥狀(包括紅癢、灼痛、異物感、皮屑)，研究表明其殺螨的最有效成分為Terpinen-4-ol[26]。Gao 等[27]一項(xiàng)體外研究比較不同藥劑對蠕形螨的殺滅作用，發(fā)現(xiàn)蠕形螨在100% TTO中存活時間小于15min，但是在10%聚維酮碘、75%乙醇、50%嬰兒洗發(fā)水、4%毛果蕓香堿中存活均超過150min。此外，眼瞼衛(wèi)生用品可以被應(yīng)用到螨蟲的治療中，但是不同種類的產(chǎn)品效果存在差異，其中含有TTO或其提取物T40的產(chǎn)品效果表現(xiàn)優(yōu)異。在一項(xiàng)納入135例蠕形螨性瞼緣炎患者的研究中，含有TTO的睫毛洗劑可以顯著降低蠕形螨數(shù)量并緩解眼部癥狀，其功效是無TTO睫毛洗劑的3倍[28]。Kabat[29]將兩種商業(yè)眼瞼衛(wèi)生用品(4% T40溶液和0.01%次氯酸溶液)與殺蟲活性礦物油(對照組)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4% T40溶液在暴露后40min內(nèi)有效殺死了所有成年螨樣品，而后者的殺蟲活性較低，與對照組相當(dāng)，約90min才將成年螨樣品殺死。

3.1.2其他植物提取物L(fēng)iu等[30]研究發(fā)現(xiàn)，丁香揮發(fā)油的體外抗蠕形螨活性強(qiáng)，且不刺激皮膚，具有與蒸餾水相同的安全性。Tian等[31]篩選出黃柏、蒲公英、仙鶴草、大風(fēng)子、陳皮的提取物，它們的殺螨時間顯著短于百部提取物(P<0.05)，具有良好的抗毛囊蠕形螨活性的功效。百部是中藥中用于驅(qū)蟲的常見藥物，Pan等[32]研究發(fā)現(xiàn)艾葉、藿香提取物抑殺蠕形螨的效果與百部相當(dāng)。上述中藥可以選擇性用于眼瞼部外洗，或制備成眼膏外用。

3.2化學(xué)藥物

3.2.1外用藥物氯菊酯能夠安全有效地治療與蠕形螨感染相關(guān)的眼病，一項(xiàng)為期6mo的前瞻性研究顯示用5%氯菊酯乳膏治療蠕形螨性瞼緣炎可減少寄生蟲，并改善瞼緣炎的體征和癥狀，且無不良反應(yīng)報道[33]。二甲基亞砜(DMSO)是眾所周知的皮膚滲透促進(jìn)劑，DMSO與聚維酮碘水溶液兩者可聯(lián)合應(yīng)用于治療蠕形螨性瞼緣炎[34]。甲硝唑凝膠劑也可以應(yīng)用于螨蟲治療，其使用濃度為1%～2%[35]。

3.2.2內(nèi)服藥物伊維菌素具有廣譜抗寄生蟲的作用，可以外用于治療與蠕形螨相關(guān)的疾病，因該藥物對無脊椎動物神經(jīng)元離子通道的親和力高，但無法穿越哺乳動物的血-腦屏障，因此不會對人體產(chǎn)生損傷，其使用安全性能夠得到保障[36]。

3.3物理療法

3.3.1強(qiáng)脈沖光療法強(qiáng)脈沖光療法(intense pulsed light，IPL)是一種安全的治療方法，通過對眼瞼和眼瞼顳側(cè)邊緣施加光脈沖來達(dá)到加熱瞼板腺、除螨、抗炎的作用[37-38]。Cheng等[39]回顧性研究了IPL治療MGD及眼部蠕形螨感染，他們通過體內(nèi)共聚焦顯微鏡(IVCM)檢查了瞼板腺的微結(jié)構(gòu)和蠕形螨的侵染情況。結(jié)果表明，IPL治療后，蠕形螨的數(shù)量顯著減少，該發(fā)現(xiàn)表明IPL對于MGD和眼蠕形螨感染患者顯示出巨大的治療潛力。

3.3.2艾灸艾灸產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)能夠使得眼瞼周圍皮膚溫度升高，高溫能夠抑殺螨蟲。此外，中醫(yī)認(rèn)為艾葉本身性辛溫、擅走竄、可驅(qū)蟲，現(xiàn)代試驗(yàn)研究也證實(shí)艾葉具備良好的抗毛囊蠕形螨活性的功效[32]。

3.4聯(lián)合治療眼科治療方案通常是協(xié)同治療，各種不同的治療組合有可能提高疾病治療的總有效率。研究顯示，瞼板腺熱疏通后采用TTO濕巾與0.02%氟米龍滴眼液的聯(lián)合治療方案能夠有效殺螨，并且緩解眼表癥狀[40]。

3.5日常防護(hù)適宜螨蟲生長的三大環(huán)境因素分別為光照、溫度、濕度，研究指出低于0℃和高于37℃的溫度不利于螨蟲生長，螨蟲的致死溫度為54℃，有效致死溫度為58℃[41]。因此，日常可以采取眼瞼局部熱敷，使用除螨皂進(jìn)行顏面部清潔，保持室內(nèi)通風(fēng)、干燥，保持個人衛(wèi)生，定期燙洗毛巾、晾曬被褥等防護(hù)措施。

4小結(jié)

蠕形螨是人類眼部常見的寄生物，是眼表疾病中不可忽視的致病因素。蠕形螨眼部感染可以導(dǎo)致MGD、干眼癥、蠕形螨性瞼緣炎、霰粒腫、角結(jié)膜炎等眼表疾病。蠕形螨眼部感染的診斷相對簡單，在顯微鏡下就可以實(shí)現(xiàn)。但是由于癥狀相似、檢查遺漏、經(jīng)驗(yàn)診療失誤等主客觀因素，易被誤診。在臨床診療中，眼科醫(yī)生對于主訴癥狀瘙癢、干澀的眼病患者，要注意檢查其是否有眼部螨蟲感染，對于伴有酒渣鼻的眼病患者也應(yīng)予以充分重視。

眼部蠕形螨感染的治療手段豐富。目前，使用TTO制劑、IPL療法是治療眼部蠕形螨感染的熱門選擇。此外還有其他治療方式，如植物提取物、口服或外用藥物及中醫(yī)藥治療等可供使用。眼瞼和面部的蠕形螨侵害可以共存[42]，因此在患者眼部使用的同時，也應(yīng)注意眼周、顏面部區(qū)域的治療。在螨蟲相關(guān)性眼病的治療中，應(yīng)給予足療程的局部抗螨聯(lián)合抗炎治療。此外，做好個人的日常防護(hù)十分必要。熱敷、使用除螨香皂等可以在一定程度上降低眼部蠕形螨感染的概率。對于眼部蠕形螨感染的治療應(yīng)徹底根除螨蟲，將眼生態(tài)恢復(fù)到平衡狀態(tài)[43]，長時間殺螨處理在除螨的同時可能會造成眼部微環(huán)境紊亂，應(yīng)引起關(guān)注。