心電圖拇指法則診斷急性心肌缺血1例

何軒 向芝青 王福軍

患者男，53歲，胸痛2 d于2019年10月4日來我院就診。患者胸痛位于胸骨后伴有鎖喉感及出汗，程度可以忍受，靜息狀態(tài)與運動過程中均有胸痛，每次發(fā)作持續(xù)時間約30 min，共發(fā)作2次。既往有原發(fā)性高血壓，長期服用尼群地平片。入院體格檢查未見異常。入院心電圖(當時無胸痛，圖1)示：竇性心律，心率75 次/min，P-R間期、QRS波群、Q-T間期均正常，V1導聯(lián)T波(TV1)正負雙向，先正后負，V2、V3、V4導聯(lián)T-U融合，其他導聯(lián)ST-T未見異常。肌鈣蛋白cTnI 0.013 ng/mL；心肌酶：乳酸脫氫酶 132 IU/L，肌酸激酶 71 U/L，肌酸激酶同工酶6.6 IU/L；肌紅蛋白 30.8 ng/mL。心臟彩超示：左心房擴大，三尖瓣少量反流，二尖瓣環(huán)組織多普勒頻譜e

圖1 入院當天心電圖(無胸痛癥狀)

圖2 次日胸痛發(fā)作時心電圖

圖3 冠狀動脈造影

圖4 術后當天心電圖

圖5 術后第2天心電圖

討論急性冠脈綜合征是胸痛最常見的原因，其心電圖表現(xiàn)有時十分微小隱襲，容易漏診。隨著介入診療技術廣泛應用，以往未被認知的心電圖改變已成為診斷急性心肌缺血或急性心肌梗死的重要線索。心肌缺血心電圖拇指法則[1]是美國心臟病和心電學者Marriott于2008年提出的一種快速識別急性心肌缺血心電圖的新方法：臨床懷疑急性冠脈綜合征的患者，排除存在左心室肥大和左束支傳導阻滯后，心電圖出現(xiàn)胸前TV1直立是急性心肌缺血或損傷的心電圖表現(xiàn)。我國學者劉元生[2]詳細解析了拇指法則的心電圖特征。本文患者心電圖TV1由無胸痛時的先正后負轉為胸痛時直立，V2、V3導聯(lián)T波一直直立，均符合拇指法則，提示存在心肌缺血。其發(fā)生機制是左后方的冠狀動脈(回旋支、右冠狀動脈及前降支)急性閉塞引起放置V1導聯(lián)的右前區(qū)域的心室壁心外膜下心肌缺血，致TV1直立，特別是伴胸痛癥狀意義更大[3]。Manno等[4]認為，TV1直立是回旋支或右冠脈病變引起，當這種T波的“異常”改變波及V2、V3導聯(lián)時，則是前降支近端病變的特異性診斷指標。本文患者冠狀動脈造影為三支病變，以回旋支病變最重，經PTCA+STENT術恢復TIMI血流3級。拇指法則與Wellens綜合征均可診斷心肌缺血，Wellens綜合征用于左前降支冠脈病變的診斷，而拇指法則不僅可以診斷左前降支，還可診斷其他冠脈病變。臨床醫(yī)生以及心電工作者在診療工作中如遇胸悶胸痛等癥狀而心電圖不典型甚至貌似正常者，可通過觀察心電圖胸前導聯(lián)尤其是TV1形態(tài)和振幅判斷，以免漏診誤診。